Реформирование госпитального сегмента. Внедрение DRG. Что представляет собой новый подход к бюджетированию больниц?

В настоящее время госпитальный сегмент Украины находится в преддверии полного переформатирования. Ожидается, что на замену старой системе централизованного финансирования придет современный механизм, который позволит оптимизировать работу сегмента. В его основе лежит использование специальных групп — DRG (Diagnostic related groups — диагностически-связанные группы/клинико-статистичес­кие группы), которые позволяют рассчитывать фактические затраты на лечение пациента. Данной статьей мы открываем цикл публикаций, в которых подробно разберем, что представляет собой новая система финансирования.

DRG — это система классификации пациентов (Patient classification system — PCS), которая имеет 4 основные характеристики: 1) постоянно собираемая информация о состоянии пациента при выписке (диагноз, лечение и характеристики больницы) используется для классификации пациентов в 2) контролируемое количество групп (непосредственно DRG-групп), которые должны быть 3) клинически значимыми и 4) экономически гомогенными.

В странах Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Cooperation and Development — OECD), которые внедряли систему DRG с 1980-х годов, все еще достаточно мало сравнительных данных о том, какие ключевые базисные блоки являются наиболее важными или как вариации в реализации концепции влияют на эффективность политики. Какое количество категорий является достаточным, а сколько категорий — перебор? Когда система DRG становится гонорарной? Какая система расчета себестоимости наиболее эффективна? Эталонной системы DRG не существует, по крайней мере, пока.

Несмотря на то что однажды система DRG, вероятно, превратится в унифицированную платформу, сегодня в странах ЕС используются различные подходы к определению клинических категорий, классификации пациентов, расчету стоимости и дотаций и пр. Однако наблюдается некоторая схожесть (конвергентность) в моделях оплаты госпиталей.

Начиная с 1990-х годов система DRG начала активно распространяться в мире. Эксперты здравоохранения Всемирного банка (World Bank) при работе в странах с низким и средним уровнем дохода рекомендуют начинать реформы в госпитальном сегменте именно с внедрения DRG. Главная задача при этом — определить, как оперативно мобилизовать дополнительные ресурсы и как правильно в условиях ограниченности бюджета их распределить. Почти всегда наиболее реалистичный подход — это внедрение системы DRG.

По такому сценарию системы DRG внедрялись в начале 1990-х годов в бывших социалистических республиках, позже — в странах Ближнего Востока, Южной и Восточной Азии, Латинской Америки и совсем недавно — в Африканском регионе.

В таких странах госпитальный сегмент, как правило, характеризуется устаревшим материально-техническим состоянием, а также отсутствием умения эффективно распределять бюджет.

В рамках реформ изменяется способ оплаты (расчет бюджета) госпиталей. Страны уходят от глобального (линейного) бюджетирования и гонорарной оплаты (плата за услугу).

Страны, не являющиеся членами OECD, как правило, приобретают программное обеспечение в Австралии, Великобритании или Скандинавских странах. В последнее время в мире чаще стали использовать программное обеспечение американской программы Medicare (в программе — 350 групп DRG, доступных для скачивания). Зачастую страны вначале используют заимствованные системы и со временем разрабатывают национальную систему DRG.

Несколько лет назад Всемирный банк опубликовал руководство, целью которого является помощь странам в разработке, построении и внедрении новых платежных систем.

Как правило, внедрение такой системы занимает от 5 до 10 лет, а в США это заняло и того больше времени.

Первая версия системы, которая со временем стала называться DRG, разработана в 1973 г. Она состояла из 54 крупных диагностических категорий (Major diagnostic categories — MDCs) и 333 финальных групп. Вторая версия была разработана для Федерального управления социального обеспечения и состояла из 83 единиц MDCs и 383 единиц DRG.

Третья версия создана для отдельного штата — Нью-Джерси, где она в рамках пилотной программы внедрена в 1978 г.

Финальная версия была разработана Группой управления здравоохранением (Health Systems Management Group) Йельского университета в рамках контракта с Администрацией финансирования здравоохранения (Health Care Financing Administration — HCFA), заключенного с целью разработки системы классификации для стационарного лечения, которая дифференцирует госпитальные ресурсы для обеспечения ухода и является клинически связанной (чтобы можно было использовать сходные механизмы распределения ресурсов).

Таким образом, в 1983 г. в США начала функционировать первая система DRG, состоявшая из 470 групп, относящихся к 23 MDCs.

Международное влияние перехода США на новую систему оплаты госпитальных услуг ощутили в мире очень быстро. Уже в 1984 г. в Европе состоялась встреча, посвященная развитию систем DRG, в которой приняли участие 5 стран. Следующая тематическая международная встреча состоялась 2 года спустя в Дублине, в ней приняли участие уже 11 стран. На Лиссабонской встрече в 1987 г., которая объединила 15 стран, достигнута договоренность по работе над вопросами, связанными с классификацией пациентов. Результаты этой работы — Международная система классификации пациентов (Patient Classifi cation Systems International — PCSI), продолжает функционировать и сегодня.

Первой страной в Европе, в которой начала работать DRG-основанная госпитальная платежная система (для эффективного распределения средств страховых фондов), стала Португалия (1988 г.). Следующей страной была Норвегия, внедрившая DRG-основанную систему оплаты в 1991–1993 гг.

В Австралии активность в этом направлении началась в 1988 г., когда Австралийский федеральный департамент здравоохранения включил группы DRG в Соглашения медицинского обслуживания между административными единицами и начал финансировать разработку австралийской версии DRG-системы — (AN-)DRGs, которая введена в практику в 1992 г.

Важно понимать, что термин DRG в разных странах используется для обозначения немного отличающихся понятий. Некоторые используют DRG в основном для оценки диагностически близких групп (Швеция и Финляндия) и непосредственной оплаты, в то время как другие страны используют DRG для бюджетного ассигнования (Франция и Германия).

Независимо от специфических потребностей национальных систем здравоохранения, системы DRG внедряются по причинам, которые можно объединить в 2 группы: 1) повышение прозрачности работы госпитального сегмента (с помощью классификации пациентов, измерения прибыли больниц и прочее); 2) оптимизация расходов в госпитальном сегменте для эффективного использования ресурсов больницы.

Каждая страна шла своим путем при внедрении DRG-систем. Во многих странах подход использовали для совершенствования (или создания) системы классификации пациентов, а уже позже — с целью оплаты (табл. 1). Так, в Великобритании на протяжении 10 лет система DRG использовалась для классификации пациентов и повышения прозрачности, а после того, как эта система была внедрена в логику процессов, она стала использоваться для оплаты деятельности госпиталей. В других странах период привыкания короче. Например, в Ирландии DRG внедрено в 1992 г., а впервые использовано для бюджетного ассигнования в 1993 г.

Считается, что системы DRG положительно влияют на прозрачность, поскольку позволяют сгруппировать огромное число пациентов с уникальными состояниями в ограниченное количество групп, имеющих ряд общих характеристик (Fetter V.B. et al., 1980). Категоризируя пациентов со схожими клиническими и диагностическими характеристиками и, что самое главное, схожими механизмами использования средств, DRG позволяет анализировать деятельность больниц в стандартизированных единицах. Например, доступными становятся такие данные, как продолжительность госпитализации, расходы на пациента. На основании этого можно сравнивать деятельность больниц или разных департаментов в пределах одной больницы.

Таким образом, DRG способствует улучшению сравнительного анализа и рационализации расходования средств, а также повышению прозрачности в несовершенных системах здравоохранения. Это особенно важно в странах, где традиционно использовалось глобальное (централизованное) бюджетирование. Соответственно, в таких странах у руководства госпиталей очень мало познаний в сфере экономики учреждений, себестоимости и пр.

Страны используют как специфические национальные системы DRG, так и заимствованные у других (импортируемые). Так, в Ирландии, Португалии и Испании используются системы DRG, купленные в Австралии. Скандинавские страны разработали общую систему DRG, что связано с их тесной кооперацией в экономическом и социальном сегментах.

До внедрения систем DRG в анализированных странах использовались другие способы расчета и оплаты хозяйственной деятельности: плата за услугу (fee-for-service) и глобальные бюджеты. Глобальное бюджетирование — простой с точки зрения административной составляющей и может быть эффективным для экономии, так как расходы не могут превысить определенный уровень. Однако такая система финансирования опасна тем, что больницы не всегда предоставляют удовлетворительный уровень услуг для пациентов и тем самым не стремятся улучшить результаты лечения.

Перед внедрением DRG в Европе наиболее распространенной формой оплаты были глобальные бюджеты. Госпитали получали фиксированную оплату за определенный уровень активности, например, рассчитанный на основании средней продолжительности одной госпитализации. При утверждении годового бюджета велись переговоры между госпиталями и плательщиками.

Система «плата за услуги» имеет риск, связанный с перепроизводством. Больница стремится оказать как можно больше услуг, пренебрегая их качеством.

Такие системы не позволяют достичь определенных результатов, реализация которых возможна при функционировании системы DRG. Для эффективного функционирования госпитального сегмента система оплаты должны мотивировать провайдеров (больницы) достигать следующего:

• обеспечивать определенный уровень активности — лечение пациентов в соответствии с реальными терапевтическими потребностями, предоставляя необходимые адекватные услуги;
• принимать в расчет соотношение целесообразности тех или иных услуг и долгосрочные результаты лечения;
• система оплаты работы госпиталей должна балансировать между активностью и сдерживанием роста расходов. То есть такая система должна стремиться к повышению эффективности при минимизации расходов и максимальной прозрачности (транспарентности).

По сравнению с принципом «плата за услуги» DRG стимулирует больницы ограничить деятельность до необходимых услуг. А по сравнению с глобальными бюджетами — DRG стимулирует больницы лечить больше пациентов.

Влияние DRG на расходы зависит от того, какая система функционировала ранее: переход от системы платы за услуги к системе DRG может привести к сокращению расходов, в то время как переход от глобального бюджетирования к DRG приведет к улучшению обслуживания, но не к экономии.

DRG-основанные системы оплаты требуют крайне скрупулезной и ответственной разработки: детального и стандартизированного кодирования диагнозов и терапевтических процедур, а также информации о средней стоимости каждой группы DRG.

Если в расчете стоимости DRG-групп допустить ошибки, внедрение системы может привести к негативным последствиям. Так, если плата за сложные терапевтические случаи будет установлена низкая или сопоставимая с платой за лечение несложных терапевтических случаев, больницы будут стремиться не заниматься сложными заболеваниями.

Сегодня большинство госпиталей в развитых странах работают по комбинированным моделям, включающим как плату за отдельные услуги, расчет на основании DRG-групп, так и глобальное бюджетирование. Последнее, как правило, используется в случае лечения пациентов, требующих дорогостоящих препаратов и крайне длительной продолжительности госпитализации.

DRG категоризирует огромное количество различных (индивидуальных) пациентов, которые проходили лечение в госпиталях в клинически значимые экономически однородные группы. Таким образом, DRG создает четкую меру (единицу измерения) госпитальной деятельности или, другими словами, определяет продукты (услуги), предоставляемые больницей. Соответственно, такой подход позволяет сравнивать деятельность больниц, расходы, качество услуг и эффективность, что в целом способствует повышению прозрачности в сегменте.

Фактическая классификация пациентов в DRG-группы всегда осуществляется с помощью специального программного обеспечения. Поскольку диагнозы и процедуры — наиболее важные критерии для классификации, первоочередным требованием перед началом внедрения системы является введение кодирования в госпитальный сегмент. Другими словами — вначале в больницах вся информация должна стандартизировано кодироваться (в рамках системы МКБ).

То, как эта информация будет использоваться для определения групп DRG, зависит от целей реформ.

Большинство групп DRG очень схожи, но существуют сложные группы, которые значительно варьируют от страны к стране.

Существуют альтернативы того, по каким критериям пациенты классифицируются в определенную группу DRG. Например, в некоторых системах пациенты классифицируются в одну группу просто по факту госпитализации (рассчитывается стоимость процедуры). Другие могут включать пациентов в DRG на основании пребывания в том или ином отделении больницы (Финляндия). Наиболее часто в группу DRG включаются пациенты на основании типа диагноза и лечения (определенное количество дней в стационаре, посещение врачей в поликлинике и др.).

Так, при внедрении такого подхода в практику необходимо определить, какие группы пациентов будут включаться в системы DRG. Для некоторых категорий пациентов крайне сложно определить клинически значимую и экономически однородную группу. Это характерно для психиатрических больных — в большинстве стран эта категория пациентов не классифицируется в группы DRG.

При внедрении системы DRG обязательным является обладание достоверной информацией о стоимости больничных услуг. Если информация о стоимости больничных услуг не позволяет увидеть разницу в стоимости лечения пациентов, невозможно создать экономически однородные группы DRG. Если информация о стоимости больничных услуг не соответствует действительности, рассчитанная стоимость DRG-групп будет выше или ниже фактической. В такой ситуации либо увеличится расход средств, либо больницы будут работать себе в убыток.

На самом деле в мире есть мало стран, которые обладают качественной информацией о реальной стоимости больничных услуг. В связи с этим они приобретают такую информацию у стран, занимающихся подобными исследованиями, а затем пытаются «перевести» ее на свой язык — то есть перенести в свою систему.

Как изменялись госпитальные сегменты при внедрении DRG?

Во многих европейских странах внедрение DRG происходило одновременно с рядом реформаторских шагов, направленных на повышение эффективности госпитального сегмента. Начался поиск статей для экономии средств.

В первую очередь, реформаторы обратили внимание на госпитализацию пациентов. Как известно, длительная госпитализация не всегда является медицинской необходимостью. При этом пребывание пациента на больничной койке вызывает существенные затраты. В связи с этим в развитых странах предпринимались меры, направленные на сокращение этой статьи расходов.

Так, во всех странах (за исключением Великобритании) в период 1990–2008 гг. сокращено количество больниц неотложной скорой помощи и количество койко-мест.

Средняя продолжительность госпитализации также сокращена во всех странах, кроме Швеции. Наибольший показатель характерен для Эстонии — в этой стране средняя продолжительность госпитализации сократилась на 45%. В 4 странах (Австрия, Франция, Испания и Великобритания) увеличили среднюю продолжительность госпитализации. Это связано с тем, что ранее этот показатель был ниже требуемого.

В табл. 2 представлены данные касательно изменений характеристик госпитального сегмента некоторых европейских стран.

Общей тенденцией развития госпитального сегмента является уменьшение количества госпиталей неотложной помощи, сокращение койко-мест, снижение средней продолжительности пребывания в стационаре и при этом снижение затрат на стационарное лечение (как % общего бюджета здравоохранения) и увеличение количества врачей на душу населения.

Внедрение систем DRG всегда является составляющей комплексного реформирования сегмента. Наряду с изменением политики расчета стоимости хозяйственной деятельности госпиталей предпринимается ряд шагов, направленных на сокращение издержек.

При осуществлении реформы госпитального сегмента в Украине необходимо обратить внимание и на этот аспект.

Внедрение DRG в систему здравоохранения — процесс длительный и чрезвычайно непростой. Для того чтобы это привело к повышению эффективности функционирования госпитального сегмента, необходимо провести масштабные исследования и как следует разобраться во всех нюансах.

В следующих выпусках «Еженедельника АПТЕКА» мы вернемся к этой теме, подробно разобрав функционирования систем DRG на практике на примере развитых стран.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!