— Сегодня хронический гепатит С является проблемой мирового масштаба. Это связано как с его широкой распространенностью, так и со сравнительно небольшой долей выздоровления пациентов после лечения. До недавнего времени терапия больных с хроническим гепатитом С базировалась на лечении пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином. Мировые же тенденции в лечении таких пациентов предусматривают внедрение в клиническую практику препаратов прямого противовирусного действия (direct acting antivirals — DAAs), которые можно разделить на 3 класса: ингибиторы протеазы NS3/4А (симепревир), ингибиторы РНК-полимеразы NS5В (софосбувир) и ингибиторы вирусного белка NS5А (даклатасвир). Применение препаратов DAAs повышает вероятность получения у пациента устойчивого вирусологического ответа более чем в 90% случаев.
— Большинство докладов на данном конгрессе было посвящено результатам клинических наблюдений пациентов, получавших препараты DAAs. Ученые подтвердили, что их применение позволяет повысить эффективность проводимой терапии и сократить ее сроки у многих категорий пациентов с хроническим гепатитом С и, что особенно важно, даже у тех больных, которые ранее не отвечали на лечение.
— Применение препаратов прямого противовирусного действия при терапии больных c хроническим гепатитом С является желаемым для пациентов, учитывая их высокую эффективность и сокращение срока лечения. Однако ввиду высокой стоимости инновационных препаратов, для украинских пациентов важна возможность применения качественных генериков. Проблема состоит в том, что они часто ищут различные возможности приобрести эти препараты подешевле, не проверяя при этом, зарегистрированы ли такие лекарственные средства в Украине, не обращают также внимания на их качество. В стремлении сэкономить пациенты могут нелегальным путем приобретать препараты, которые в лучшем случае могут оказаться «пустышками», а в худшем — некачественными, токсичными или вообще препаратами с другим составом.
— Я ежегодно принимаю участие в конгрессе EASL, поскольку это уникальная возможность получать информацию научного и практического содержания из первоисточников. EASL 2016 еще больше вдохновил меня тем, что эйфория по поводу перспектив лечения гепатита С, переполнявшая всех «фанатов» гепатологии в 2015 г., не была напрасной, и сегодня мы видим появление новых, еще более эффективных противовирусных препаратов.
Общение с зарубежными коллегами — это неотъемлемая часть работы на конгрессе, необходимая для практической деятельности врача. В этом году мне удалось пообщаться со многими врачами из разных стран мира, в том числе Великобритании, Франции, Германии. Интересным было общение с коллегами из Египта — профессором Яхья Эль Шазли (Yehya El Shazly) и доктором Амр Фахми (Amr Fahmy), которые представили результаты исследований по лечению хронического гепатита С с применением нового противовирусного препарата равидасвир.
— Сроки начала противовирусной терапии зависят от ряда факторов, хорошо известных специалистам в этой области. В случае острого гепатита С такую терапию инициируют после 12-й недели от начала заболевания, давая возможность иммунитету справиться с инфекцией, а пациентам попасть в когорту 15–20% счастливчиков, выздоровевших самостоятельно. Считается, что переход острой стадии гепатита С в хроническую происходит между 12–16-й неделей. Таким образом, отсутствие спонтанного клиренса вируса в указанный период заболевания является показанием к началу противовирусной терапии. Вероятность полного выздоровления от острого гепатита С при своевременно начатом правильном лечении может достигать до 100%.
Ситуация с хроническим гепатитом С несколько иная, и до недавнего времени большинство рекомендаций предусматривало противовирусную терапию для пациентов с «продвинутыми» стадиями фиброза и циррозом печени. Сегодня же противовирусное лечение рекомендовано всем пациентам с хроническим гепатитом С. Больным с выраженным фиброзом, циррозом печени, внепеченочными проявлениями HCV-инфекции, тяжелыми сопутствующими заболеваниями такую терапию рекомендуется начинать как можно быстрее.
В условиях нынешних социально-экономических реалий жизни пациентов можно разделить на 4 группы: 1 — напуганы перспективами развития болезни и вкладывают значительные средства в обследование и лечение; 2 — также напуганы, но получают противовирусную терапию в рамках государственных программ по борьбе с гепатитом С; 3 — не имеют материальных возможностей даже для проведения специфических обследований; 4 — нигилисты, отрицающие существование эффективного лечения гепатита С, а иногда и самой болезни. Первые две группы, как правило, высоко привержены к лечению. Самостоятельно прерывают терапию или выходят из-под контроля врача немногие, чаще по причине развития серьезных побочных эффектов противовирусной терапии.
С появлением новых схем безинтерфероновой терапии возникла новая проблема — возможность бесконтрольного самолечения, когда, по мнению многих пациентов, присутствие врача в процессе лечения совсем не обязательно. Такое заблуждение приводит к тому, что пациенты, недооценивая сложность течения и изменчивость самого заболевания, неправильно принимают препараты, чем усугубляют свое состояние.
Особенно опасно самолечение для пациентов с сопутствующей патологией и принимающих другие лекарства. Неправильное бесконтрольное сочетание различных препаратов, как минимум, может привести к снижению эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С, а в худшем случае — спровоцировать развитие серьезных нежелательных явлений. Кроме того, схема и длительность лечения имеют особенности в зависимости от генотипа вируса, стадии фиброза, сопутствующих заболеваний и внепеченочных проявлений.
— Ни для кого не секрет, что сегодня интернет просто кишит различными предложениями по поводу лечения гепатита С. Многие пациенты приходят к врачу с коробочками различных таблеток или капсул, ставя перед фактом уже свершившейся покупки, и просьбой о врачебном наблюдении. Никто не гарантирует качество таких препаратов, и перспективы лечения могут быть не столь радужными, как хотелось бы. Высокие показатели достижения устойчивого вирусологического ответа, то есть успеха терапии у пациентов, принимавших препараты прямого противовирусного действия, базируются на результатах исследований официально зарегистрированных препаратов, а не «подпольно» произведенных лекарств.
Сегодня в интернете по «дешевке» можно заказать даклатасвир в капсулах, хотя он выпускается только в таблетках, «оригинальный» недорогой софосбувир в комбинации с ледипасвиром в упаковке, которая отличается от оригинальной, новые комбинации «оригинального» софосбувира с даклатасвиром в одной таблетке. Мошенники не утруждают себя работой над деталями. Люди хотят, чтобы терапия была как можно более дешевой, и покупают эти препараты, не задумываясь о последствиях. Необходимо понимать, что препараты должны не только производиться в надлежащих условиях, но и правильно храниться и транспортироваться, я имею в виду температурный режим. Как можно полагаться на препарат, если он куплен не в аптеке?
— Конечно, поддерживаю, и в своей повседневной практике пользуюсь клиническими рекомендациями Европейской ассоциации по изучению болезней печени. Отличие схем лечения хронического гепатита С в Европе и в нашей стране, безусловно, существует, несмотря на то, что основные схемы лечения, которые сегодня применяются в Европе, в нашей стране также приемлемы. Однако ввиду того, что не все лекарственные средства, включенные в европейские схемы лечения, доступны пациентам в нашей стране, золотым стандартом в терапии хронического гепатита С сегодня по-прежнему остается комбинированная терапия пегилированными интерферонами в сочетании с рибавирином или комбинированная интерферонотерапия с рибавирином и софосбувиром в зависимости от генотипа вируса. Включение же инновационных препаратов, например, софосбувира, в комбинированные схемы лечения данной патологии позволяет добиться большей эффективности терапии, сократить сроки лечения до 3 мес и уменьшить выраженность побочных эффектов, что дает пациентам дополнительные шансы на излечение и способствует их приверженности к лечению.
— Для пациента это может быть чревато рядом негативных последствий: как неэффективность лечения, то есть отсутствие ответа на терапию, так и возникновение рецидива, который может развиться спустя некоторое время после окончания лечения. Принимая такие препараты, пациенты отмечали клинические проявления токсического характера в виде тошноты, рвоты, боли в животе, мышцах, суставах, озноба, требующие оказания медицинской помощи. Кроме того, вирус гепатита С может мутировать под действием неэффективных препаратов и приобретать устойчивость к новым препаратам. В результате после неуспешной терапии пациенты возвращаются для проведения повторного лечения. Такие случаи весьма сложны в выборе тактики ведения больного. Когда речь идет о такой патологии, как хронический гепатит С, отсутствие лечения или ненадлежащая терапия могут иметь плачевные последствия для здоровья пациента.
— Прежде всего, врач заинтересован в получении положительного результата при терапии обратившегося к нему пациента, поэтому приобретение лекарственных средств через интернет — это, скорее всего, инициатива пациента, нежели врача. Сегодня пациенты активно общаются между собой в сети на различных форумах, передают друг другу информацию относительно методов лечения гепатита С и даже сами принимают решение о приеме того или иного препарата без рекомендации врача. Приобретая нелицензионные, не имеющие сертификата качества лекарственные средства у частных лиц, пациент рискует получить в лучшем случае «пустышку» или препарат, произведенный «подпольно». Пациентов с гепатитом, как правило, остро интересует вопрос стоимости лечения, поэтому они стремятся приобрести лекарства через интернет. Таким образом, проблема не во врачах, а в бесконтрольности интернет-ресурсов, на которых пациенты получают неквалифицированные консультации и покупают препараты сомнительного качества.