Форум украинских ревматологов: в фокусе — ревматические заболевания с системными проявлениями

4–5 октября 2006 г. в Киеве, в конференц-зале Национального научного центра «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины проходил пленум правления Ассоциации ревматологов Украины «Ревматические заболевания с системными проявлениями: проблемные направления клиники, диагностики и выбор рациональной фармакотерапии». Для участия в насыщенной работе своего ежегодного форума из всех областей страны съехались ревматологи и врачи других специальностей, имеющих отношение к лечению ревматических заболеваний. Для участия в работе пленума прибыли гости из России и Швейцарии.

Приветствуя коллег и намечая стержневые моменты работы пленума, председательствующий — президент Ассоциации ревматологов Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор Владимир Коваленко, акцентировал внимание собравшихся на том, что проблема ревматических заболеваний с системными проявлениями, в частности системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) не только актуальна, но и чрезвычайно сложна. Существует немало противоречий в вопросах патогенеза, клиники, диагностики и, прежде всего, подходах к лечению, доказательная база которого при многих СЗСТ недостаточна. Глава Ассоциации выразил сожаление и обеспокоенность в связи с тем, что этой группе заболеваний не уделяется должного внимания с позиций научной, организационно-методической работы; недостаточного финансирования для научного изучения отдельных проблем, связанных с СЗСТ (по его мнению, это характерно не только для нашей страны, но и имеет признаки общемировой тенденции). Одним из способов привлечения внимания отечественных ученых, клиницистов, организаторов здравоохранения к решению целого пласта проблем, залегающего в этой области, стала подготовка и проведение нынешнего ежегодного заседания украинских ревматологов «под знаменем» борьбы с СЗСТ.

В последние годы мощный толчок лечению ревматических заболеваний (РЗ) в целом, и СЗСТ в частности, дало внедрение в клиническую практику таких фармакотерапевтических методов, как использование селективно ингибирующих циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применение хондропротекторов. Однако, — как водится, когда происходит активный прессинг в отношении отдельных препаратов, а в то же время изучение фундаментальных проблем и стратегических подходов терапии РЗ отступает на второй план, — это результировало появлением некоторых перекосов в терапевтических приоритетах ревматологии.

В президиуме  пленума АРУ (слева направо):  доктор медицнских наук Олег Борткевич, председательствующий — член-корреспондент АМН  Украины, профессор  Владимир Коваленко, кандидат медицинских  наук Галина Проценко, профессор Неонила Шуба, профессор Николай Сорока (Беларусь), профессор Роман Яцишин
В президиуме пленума АРУ (слева направо): доктор медицнских наук Олег Борткевич, председательствующий — член-корреспондент АМН Украины, профессор Владимир Коваленко, кандидат медицинских наук Галина Проценко, профессор Неонила Шуба, профессор Николай Сорока (Беларусь), профессор Роман Яцишин

В последнее время появился ряд новых препаратов, в частности, созданных на основе методов генной инженерии, продолжаются их дальнейшие интенсивные исследования и разработка. Наибольшую широту и протяженность демонстрирует сегодня перспектива препаратов для лечения ревматоидного артрита (РА), что легко объяснимо соображениями коммерческого толка: достаточно взглянуть на структуру ревматологической заболеваемости, чтобы стало очевидно, что именно РА занимает ведущие позиции по распространенности, а другие заболевания соединительной ткани, к счастью, встречаются в популяции значительно реже. К счастью — поскольку СЗСТ свойственен куда больший клинический трагизм. И как раз для лечения этой группы заболеваний должны были бы с максимальной активностью развиваться новейшие методы. Профессор В. Коваленко выразил надежду на то, что в будущем эту проблему ждет более позитивное развитие, в результате которого врачи и пациенты получат в свое распоряжение новые лекарственные средства для эффективной терапии СЗСТ.

Он также выразил удовлетворение тем фактом, что сегодня в решении актуальных клинических проблем отечественные ревматологи идут рука об руку со своими коллегами — ортопедами-травматологами, и отдельно поприветствовал участвующего в работе пленума президента Украинской ассоциации ортопедов-травматологов, члена-корреспондента АМН Украины, профессора Георгия Гайко, других присутствующих в зале представителей профессионального ортопедического сообщества. Деятельное, синергичное междисциплинарное сотрудничество на стыке лечения целого ряда заболеваний, в первую очередь патологии суставов, уже имеет реальные позитивные результаты.

В своем передовом докладе «Системные заболевания соединительной ткани: медико-социальная актуальность и направления совершенствования диагностики и терапии» В. Коваленко обозначил основные проблемные аспекты СЗСТ. Согласно приведенным статистическим показателям, на фоне сокращения численности населения нашей страны за последние 5 лет уровень заболеваемости различными видами патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани увеличился на 11%. В то же время количество пациентов с острым ревматизмом и хроническими ревматическими заболеваниями в течение последних лет неуклонно уменьшается, следуя общемировым тенденциям как распространенности, так и заболеваемости — особенно среди лиц трудоспособного возраста.

Механизм развития таких сложных заболеваний, как СЗСТ, до конца не изучен, вопросы патогенеза во многих случаях являются дискуссионными. В свете современных представлений об этиологии доминирует мультифакториальная концепция аутоиммунитета, предполагающая причину развития этих заболеваний во взаимодействии инфекционных, генетических, эндокринных и внешних факторов при ведущем значении одного, а чаще нескольких из них в разных сочетаниях. Иммунопатогенез СЗСТ характеризуется выраженными нарушениями в обоих звеньях иммунитета — гуморальном (гиперпродукция аутоантител к широкому кругу аутоантигенов — клеточных компонентов, сывороточных белков, гормонов, нуклеиновых кислот, фосфолипидов + повреждение клеток и тканей иммунными комплексами) и клеточном (разнообразные дефекты иммуномодулирующих субпопуляций лимфоцитов), что в итоге приводит к развитию аутоиммунного воспаления системного типа.

Клинический полиморфизм и зачастую нетипичное течение затрудняют своевременную диагностику недуга. Это, как правило, обусловливает запаздывание рациональной терапии, что напрямую кореллирует с прогнозом. По мнению докладчика, разработка новых и более широкое внедрение в практику существующих специфических иммунологических маркеров СЗСТ будет способствовать существенному улучшению клинических перспектив таких больных. На иммуногенетическом уровне установлена ассоциация целого ряда СЗСТ с бактериями и вирусами; рассматривается общая проблема ассоциации СЗСТ и онкологических заболеваний, а особенно в последние годы получает все больше подтверждений их взаимосвязь с сердечно-сосудистыми заболеваниями (такими распространенными, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия и последующее развитие атеросклероза. Именно с иммуногенетикой, которая набирает все больше оборотов, связывают не только детерминированность развития отдельных типов коллагенозов у конкретного индивидуума, но и успешность тех или иных моделей лечения; генетические маркеры СЗСТ следует рассматривать в качестве маркеров прогноза, диагностических критериев и ориентиров при выборе (на практике нередко эмпирическим путем) терапии.

Эти заболевания не только причиняют длительную и особенно мучительную костно-суставную и мышечную боль, порой они обезображивают человека, чем вдобавок причиняют ему тяжелые моральные страдания, катастрофически ухудшая качество жизни. (Среди таких больных чрезвычайно высока распространенность депрессивных расстройств — до 30%!). Важное клиническое значение имеет определение потенциально необратимых поражений различных органов при СЗСТ, количественно измеряемое так называемым индексом повреждения (показатель, позволяющий как прогнозировать развитие заболевания, так и мониторировать эффективность его лечения).

В этой связи для нашей страны, как и для всего мира, в числе приоритетных направлений борьбы с СЗСТ остаются совершенствование ранней диагностики, обеспечение стационарного лечения только в условиях специализированных центров (оратор негативно оценил тенденции лечения таких больных в общетерапевтических стационарах или их передачи в курацию врачей общей семейной практики: ведь трудности возникают даже у врачей — специалистов в этой клинической области, имеющих высокую квалификацию и огромный опыт). Следует также уделять внимание использованию методов интенсивной терапии, эфферентных методов лечения, совершенствованию программ иммуномодулирующей терапии.

Особое значение имеет выбор рациональной фармакотерапии больных с СЗСТ. Большинство вирусов, персистирующих в организме человека (вирусы гепатита В и С, Эпштейна — Барр, герпеса, цитомегаловирус, парвовирусы и др.) ассоциируются с ревматологическими заболеваниями, выступая в роли триггера. Поэтому при выборе модели медикаментозного лечения следует тщательно взвесить, следует ли проводить противовирусную терапию или для таких пациентов будет достаточно нагрузки цитостатическими иммуносупрессантами, кортикостероидами, средствами, регулирующими ангиогенез, препаратами других групп.

В. Коваленко напомнил, что стандарты и критерии качества лечения СЗСТ (как и других ревматических заболеваний), разработанные на основе рекомендаций Европейской антиревматической лиги (EULAR) и Американского колледжа ревматологов (ACR), утверждены Ассоциацией ревматологов Украины еще в 2000 г., и на сегодня серьезных оснований для их пересмотра нет. Глава Ассоциации призвал коллег на местах пользоваться этими стандартами, шире внедряя их в клиническую практику, и стараться пресекать негативные тенденции, когда для использования предлагаются протоколы и стандарты, подготовленные различными общественными организациями или некоторыми «активистами», которым кажется, что они могут решить сверхсложные клинические проблемы только собственными силами — без учета мнения главных и ведущих специалистов, профессиональных ассоциаций и их рабочих групп. Стандарты лечения должны базироваться исключительно на данных доказательной медицины — это касается не только ревматологии, но и других областей медицины, заключил оратор.

В ходе работы пленума АРУ
В ходе работы пленума АРУ

РЕЗОЛЮЦІЯ
Пленуму правління Асоціації ревматологів України «Ревматичні хвороби з системними проявами: проблемні напрямки клініки, діагностики та вибір раціональної фармакотерапії» (м. Київ, 4-5 жовтня 2006 р.)

Враховуючи актуальність проблемних напрямків клініки, діагностики та лікування ревматичних хвороб з системними проявами (РХСП), Пленум правління Асоціації ревматологів України рекомендує:

1. Оновити нормативно-правову базу, що регламентує діяльність ревматологічної служби.

2. Включити як додаток до наказу Стандарти надання медичної допомоги хворим ревматологічного профілю, рекомендовані Асоціацією ревматологів України (2004 р.) і викладені у виданні «Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб» (під ред. В.М.Коваленка, Н.М. Шуби, Київ, 2004), в тому числі класифікація і номенклатура основних ревматичних захворювань, критерії діагностики, програми лікування й оцінка його ефективності.

Коментар: При підготовці видання враховувалося, що для низки нозологічних форм відсутній стандартизований підхід до систематизації згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ) 10-го перегляду, яка використовується в Україні для статистичного кодування з 1999 р. У зв’язку з цим робочою групою Асоціації ревматологів України погоджена уніфікована класифікаційна система, запропонована III Національним конгресом ревматологів України (2001 р.) і затверджена на об’єднаному Пленумі Асоціації ревматологів України та Асоціації ортопедів-травматологів України (2003 р.). Протоколи надання медичної допомоги рекомендовані до клінічного застосування робочою групою Асоціації ревматологів України та Асоціації ортопедів-травматологів України у складі: чл.-кор. АМН України, проф. В.М. Коваленко, акад. АМН України, проф. Г.В. Дзяк, акад. АМН України, проф. Г.В. Книшов, чл.-кор. АМН України, проф. Г.В. Гайко, чл.-кор. АМН України, проф. О.В. Синяченко, проф. М.О. Корж, проф. С.І. Герасименко, проф. Є.Т. Скляренко, проф. М.І. Хвисюк, проф. О.Є. Лоскутов, проф. В.О. Радченко, проф. Н.М. Шуба, проф. О.Б. Яременко, проф. В В. Поворознюк, проф. М.І. Швед, проф. Г.І. Лисенко, проф. М.Г. Ілляш, проф. Г.П. Кузьміна, проф. Н.А. Золотарьова, проф. С.І. Сміян, проф. Л.Я. Бабиніна, проф. Л.Ю. Науменко, проф. О.П. Вікторов, проф. А.С. Свінціцький, проф. В.Г. Руденко, проф. Г.А. Ігнатенко, проф. А.І. Дядик, канд. мед. наук О.І. Івашківський, канд. мед. наук С.Х. Тер-Вартаньян, канд. мед. наук Г.О. Проценко, канд. мед. наук О.П. Борткевич, канд. мед. наук А.К. Галицька, канд. мед. наук Г.Ф. Клубова, канд. мед. наук Л.Б. Шолохова, канд. мед. наук М.В. Полулях.

3. Обгрунтувати перед державними структурами необхідність збереження штату лікарів-ревматологів та ревматологічних ліжок, враховуючи надзвичайну медико-соціальну значущість РХСП, у тому числі системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ), зокрема такі показники:

  • загальна поширеність ревматичних захворювань (IX, XIII класи МКХ) — 3-тє місце в структурі неінфекційних хвороб (після серцево-судинних та захворювань органів травлення);
  • тимчасова непрацездатність та первинна інвалідність — 2-ге місце в структурі захворювань внутрішніх органів.

4. Втілювати міжнародні рекомендації визнаних світових професійних ревматологічних асоціацій, у тому числі Європейської антиревматичної Ліги (EULAR), Американського коледжу ревматологів (ACR) тощо, в діагностику та лікування хворих на РХСП та СЗСТ.

5. Підрахункові системи оцінки важкості перебігу РХСП та СЗСТ, що були надані на Пленумі ревматологічній громадськості для ознайомлення, необхідно адаптувати до стандартів діагностики, розроблених Асоціацією, та впроваджувати в клінічну практику.

6. Запроваджувати сучасні діагностичні лабораторні маркери та інструментальні методи дослідження. Впроваджувати імуногенетичні маркери РХСП та СЗСТ у наукову діяльність та повсякденну клінічну практику, в тому числі з метою фармакотерапевтичного прогнозування дії окремих препаратів.

7. Останнім часом значно змінився перебіг РХСП, зокрема СЗСТ, що значно ускладнило діагностичний процес, особливо на ранньому етапі розвитку цих захворювань. У зв’язку з цим, а також зі складністю лікування РХСП та СЗСТ, Пленум рекомендує:

  • хворих з невстановленими, складними щодо диференційної діагностики діагнозами слід госпіталізувати тільки у спеціалізовані ревматологічні відділення обласних і міських лікарень, профільні науково-дослідні інститути, диспансери.

8. На сьогодні в Україні серед СЗСТ існує статистична звітність тільки з системного червоного вовчака (СЧВ), але в цій групі хвороб є такі, що також мають істотне медико-соціальне значення. Пленум рекомендує:

  • ввести державну статистичну звітність з інших СЗСТ, а саме системної склеродермії, системних васкулітів, дермато(полі)міозиту тощо;
  • відновити державну статистичну звітність з ряду РХСП, наприклад, анкілозивного спондилоартриту;
  • вдосконалити структуру статистичної звітності первинної інвалідності у зв’язку з РХСП, зокрема СЗСТ;
  • розробити заходи з усунення розбіжностей в показниках поширеності та захворюваності на рівні областей.

9. При лікуванні хворих на РХСП враховувати стан кісткової тканини у цієї категорії хворих, причому особливе значення приділяти профілактиці остеопорозу. Рекомендовано:

  • медико-соціальні напрямки вирішення проблеми — публікації на цю тему в Українському ревматологічному журналі, проведення анкетування хворих тощо;
  • з огляду на використання широкого кола препаратів для профілактики і лікування остеопорозу та остеопенії, необхідні виваженість і чітке визначення показань для призначення лікарських засобів, особливо препаратів для замісної гормональної терапії;
  • перевагу при лікуванні остеопорозу слід надавати негормональним препаратам.

10. Щодо СЧВ:

  • захворюваність на СЧВ в Україні є сталою, але відзначається суттєва розбіжність статистичних показників, що, насамперед, пов’язане з похибками ранньої діагностики. В свою чергу, останні зумовлені відсутністю надійних специфічних тестів, тобто верифікація діагнозу СЧВ часто ускладнена;
  • використовувати можливості сучасних діагностичних маркерів, у тому числі антитіл до нативної ДНК, антиядерних антитіл тощо.

11. Щодо фармакотерапії РХСП, у тому числі СЗСТ:

  • вирішити проблему більш безпечного лікування кортикостероїдами в плані дозування та їх призначення з урахуванням циркадних ритмів і комбінації з імуносупресивними препаратами. Використовувати кортикостероїди для терапії РХСП у випадках високої активності процесу, а також на початку лікування;
  • удосконалити вирішення проблеми ефективності та безпечності нестероїдних протизапальних препаратів;
  • при формуванні програм лікування перевагу надавати лікарським засобам, ефективність і безпечність яких доведено доказовою медициною за стандартами GCP, включаючи ці препарати за патентованими і непатентованими торговельними назвами;
  • визначити роль і місце біологічних препаратів (ремікейд, ритуксимаб, голімумаб тощо), та їх комбінацій з метотрексатом, у лікуванні хворих на РХСП, в першу чергу, на ревматоїдний артрит з системними проявами. Визначити переваги подібного лікування, а також його потенційні побічні ефекти щодо органів і систем організму людини;
  • впроваджувати нові та ефективні препарати для структурно-модулюючої терапії остеоартрозу (глюкозамінсульфат, хондроїтинсульфат, гіалуронова кислота, діацереїн тощо);
  • надалі розвивати та поширювати дослідження фундаментального рівня з вивченням біодоступності лікарських засобів;
  • рекомендувати МОЗ України при формуванні переліків лікарських засобів, стандартів та програм лікування включати препарати, ефективність і безпечність яких доведена за стандартами GCP.

12. Продовжувати розробку заходів з освіти медичних працівників та населення щодо профілактики та лікування РХСП (артроклуби, ревмоклуби, брошури тощо).

13. Вдосконалити та розширити післядипломну підготовку лікарів загальної практики (сімейних лікарів) з питань надання медичної допомоги хворим на РХСП, зокрема СЗСТ. n

Владимир Коваленко
Владимир Коваленко

В блиц-интервью для «Еженедельника АПТЕКА», которое состоялось перед закрытием работы пленума, основные итоги его работы подвел президент Ассоциации ревматологов Украины Владимир Коваленко — профессор, член-корреспондент АМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины, директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, заведующий кафедрой терапии и ревматологии НМАПО им. П.Л. Шупика, главный специалист МЗ Украины по внутренним болезням.

— Нынешний пленум нашей Ассоциации был посвящен одной из насущных проблем современной ревматологии, а именно системным заболеваниям соединительной ткани, к числу которых относятся системная красная волчанка, системные васкулиты, системная склеродермия, анкилозирующий спондилоартрит и ряд других нозологических форм. Актуальность этой проблемы с научной и практической точек зрения обусловлена многими обстоятельствами. Сложное течение заболеваний этой группы зачастую сопровождается перекрестом клинических синдромов, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику. Их тяжелые последствия, которые проявляются в поражениях внутренних органов, иммунной системы организма, приводят к преждевременной инвалидизации и обусловливают высокую смертность среди таких больных.

В этой связи очень важным направлением, — что и было освещено в работе пленума, — является дальнейшая разработка и внедрение в клиническую практику четких критериев ранней диагностики таких заболеваний. Чрезвычайную важность представляет использование современных лабораторных методов определения специфических биохимических и иммунологических параметров. Не менее важно использование современных инструментальных методов (компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования) как для диагностики собственно заболевания, так и верификации тяжести поражения органов и систем организма.

Что касается основных методов и подходов в лечении заболеваний данной группы, нам следует сосредоточиться на нескольких безусловно стратегических терапевтических векторах.

Во-первых, это традиционное использование кортикостероидов, которому в последнее время, к сожалению, уделяется несколько меньше внимания. Наша обеспокоенность этой проблемой нашла отражение как в программе работы пленума, многие доклады которого были посвящены различным аспектам применения, эффективности и безопасности глюкокортикоидов в ревматологической клинике, так и в его Резолюции. Все еще недостаточно широко используется метод пульс-терапии. Между тем и данные мировой научной литературы, и многие сообщения, прозвучавшие здесь вчера и сегодня, свидетельствуют: в целом ряде клинических случаев (здесь, опять же, чрезвычайно важна ранняя диагностика) возможно вообще «пресечь» манифестацию заболевания на ранней стадии с помощью лишь однократного болюсного введения кортикостероидов в высоких дозах.

Второе важное терапевтическое направление — использование цитостатических иммуносупрессантов, которое также является традиционным методом лечения, однако из-за побочных реакций стало использоваться реже (что не замедлило повлечь за собой рост обострений и утяжеление течения этих заболеваний, снизило эффективность их лечения).

Третья проблема, которая подробно рассматривалась на пленуме (и которой в настоящее время также уделяется недостаточно внимания), — это состояние костной ткани у таких пациентов, в частности, развитие остеопороза на фоне длительной кортикостероидной терапии. После обсуждения ряда сообщений, прозвучавших на пленуме, участники дискуссии пришли к выводу о целесообразности и необходимости использования с профилактической целью препаратов для лечения остеопороза у больных с системными заболеваниями соединительной ткани и ревматическими поражениями суставов.

Также немало внимания было уделено широкому использованию, в том числе у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности, селективно ингибирующих циклооксигеназу–2.

P.S. Многие доклады и дискуссионные выступления, прозвучавшие на пленуме Ассоциации ревматологов Украины, — особенно касающиеся вопросов противовоспалительной и обезболивающей фармакотерапии в преломлении безопасности и эффективности, а также ряда других актуальных тем, — вышли далеко за пределы узкоревматологических клинических интересов. Мы постараемся уделить им более пристальное внимание в последующих номерах «Еженедельника АПТЕКА». n

Филипп Снегирёв, фото Игоря Кривинского

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті