Проблемы украинской трансплантологии: имеет ли значение вид презумпции — экспертное мнение

В последнее время Закон Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека» (далее — Закон) стал предметом обсуждения в разных кругах. Особенно рьяно обсуждается в основном то, что «лежит на поверхности», то есть презумпция несогласия, предусмотренная данным Законом, и возможная необходимость ее замены на презумпцию согласия. Это и породило дебаты о том, что именно презумпция несогласия является камнем преткновения на пути развития трансплантологии в нашей стране. Однако так ли это на самом деле? Напомним, что в соответствии с презумпцией несогласия предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Законопроект № 2386а, разработанный при участии Министерства здравоохранения, подразумевал презумпцию согласия. В свою очередь, альтернативный законопроект № 2386а-1, который в итоге и прошел первое чтение в Парламенте, по-прежнему закрепляет норму о презумпции несогласия. Для обсуждения проблем и путей их решения в трансплантологии, а также роли вида презумпции в развитии данной сферы медицины редакция «Еженедельника АПТЕКА» пообщалась с Игорем Писаренко, специалистом по трансплант-координации, врачом-анестезиологом Запорожской городской больницы № 5.
105535— Игорь, прокомментируйте, пожалуйста, в каких случаях человеку может понадобиться трансплантация органов и какие органы в основном пересаживают?

— Множество хронических заболеваний на определенной стадии в современном мире лечится с помощью трансплантации органов. К примеру, дилатационная кардиомиопатия, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких. При современном развитии трансплантации пересаживаются практически все органы. Другое дело, что в нашей стране в протоколах лечения хронических заболеваний показания к трансплантации указаны, но пациенты с такими заболеваниями в центры трансплантации не попадают.

— Какова ежегодная потребность в операциях по трансплантации в Украине?

— Есть так называемая виртуальная потребность в трансплантации того или иного органа. Ее можно рассчитать на основании количества населения в стране и уровня заболеваемости той или иной патологией.

Реальную же потребность можно узнать только исходя из листов ожидания, которых в нашей стране нет. Это фактически реестр пациентов, которые ожидают трансплантации того или иного органа. В них должна быть отражена информация о пациентах: их персональные данные, диагноз, срочность операции и прочее, то есть необходимые биомедицинские сведения. Практика ведения реестров больных в нашей стране есть. К сожалению, это не касается тех, кому необходима трансплантация, и на это есть свои причины. Некоторая проблема состоит в том, что в листах ожидания будут находиться пациенты, которым государство фактически не сможет оказать помощь. Каждый день в листах ожидания Евротранспланта (некоммерческое объединение, координирующее распределение и транспортировку донорских органов в Австрии, Бельгии, Хорватии, Германии, Венгрии, Люксембурге, Нидерландах и Словении) умирают 18–20 человек, не дождавшись трансплантации. Это не победный список для медицины. Мне кажется, что ведением и контролем общих листов ожидания должны заниматься общественные организации, а не официальная медицина.

Создать листы ожидания можно, например, по такой схеме: первый уровень — нозологический. Все пациенты с показанием к трансплантации должны попасть в общий лист ожидания. При отсутствии противопоказаний и наличии финансирования больные распределяются по центрам трансплантации. Прикрепленные к таким центрам пациенты формируют второй уровень — активный. Тут возможно применение квотного финансирования пересадок со стороны государства или страховых компаний. К слову, создание листов ожидания будет также стимулировать создание новых центров трансплантации в регионах и проведение операций по пересадке нетрансплантируемых ныне органов в Украине, например, легких. Листы ожидания должны создавать профильные специалисты: терапевты, пульмонологи, кардиологи и т.д. Эти данные позволят оценить современное состояние медицинской помощи, более справедливо распределять имеющиеся ресурсы.

— Сколько в Украине центров по трансплантации, и какое количество операций они проводят ежегодно?

— В Украине сегодня функционирует 7 центров органной трансплантации и 20 центров по забору костей. Количество операций по трансплантации составляет около 100 ежегодно. В общей сложности в нашей стране было проведено около 2 тыс. подобных операций. Сегодня выполняются единичные операции по пересадке печени, в том числе ее доли, сердца. Чаще пересаживают почки.

— Каковы основные причины отставания Украины в такой сфере медицины, как трансплантология?

— Официально проблемы украинской трупной трансплантации, как правило, объясняются следующими причинами: несовершенство действующего Закона, отсутствие финансирования, менталитет наших граждан и недружественное отношение средств массовой информации к данной теме. Реальные же проб­лемы, по моему мнению, другие. Они находятся вне трансплантации как таковой. Это отсутствие листов ожидания, службы трансплант-координации, проблемы в диагностике смерти мозга. Кроме того, в нашей стране мало специа­листов по трансплантации. Пересадкой сердца и печени занимается по 2 хирурга на всю страну, почек — до десятка. Это тоже лимитирующий фактор. Преподавание трансплантологии проводится только в нескольких учебных медицинских заведениях.

Без давления со стороны длинных листов ожидания трансплантация останется заботой отдельных центров и хирургов. Листы ожидания, состоящие из пациентов, ожидающих трансплантации сердца или печени, не короткие, а единичные. Мультиорганные заборы органов у донора — в принципе большая редкость. Короткий лист ожидания снижает вероятность достаточно хорошего подбора пары донор-реципиент, особенно по редким группам крови.

Кроме того, не существует механизма передачи пациентов с показаниями для пересадки органов в трансплантационные центры. Распределение органов должно быть контролируе­мым, а механизм — открытым.

В целом на трупное донорство влияют в основном два фактора: качество и доступность интенсивной терапии при лечении тяжелых поражений головного мозга и состояние трансплант-координационной службы. Чем выше качество интенсивной терапии, тем меньше предотвратимых осложнений, меньше случаев смерти, но относительно большая доля диагнозов «смерть мозга» как причины смерти. Следует понимать, что смерть мозга — это не кома, не вегетативное состояние, не апалический синдром.

Смерть мозга может быть диагностирована только в отделении интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких. Поэтому можно рассматривать количество диагнозов «смерть мозга» как маркер качества интенсивной терапии.

Сегодня многие отделения интенсивной терапии (в том числе баз забора органов) не оборудованы приборами для диагностики смерти мозга. Следует отметить, что оно не является специфическим или необычным. Это газоанализаторы, которые обязаны быть в штатном оснащении отделений интенсивной терапии. Если в отделении реанимации нет доступа к газоанализатору, то это не полноценное отделение реанимации. Необходимо понимать, что все, что хорошо для интенсивной терапии, хорошо и для трупного донорства.

Помимо этого, в Украине до сих пор не внедрена полноценная система трансплант-координации, а ведь она позволяет в разы увеличить количество потенциальных доноров в тех странах, где работает.

— Почему, по-вашему мнению, действую­щий Закон не работает эффективно? И имеет ли значение вид презумпции для развития трансплантологии в нашей стране?

— В принципе, в рамках действующего Закона можно проводить трупную трансплантацию в полном объеме, хотя есть некоторые редакционные замечания к его тексту. Стоит также обсудить проблемы живого донорства. Трансплантация органов в Украине должна стать стандартной клинической практикой. Для этого в нашей стране имеются потенциальные возможности для развития одного из самых необходимых направлений медицины.

В последнее время активно обсуждается презумпция согласия в качестве залога успеха развития трансплантологии в Украине. Однако, по моему мнению, презумпция несогласия не является для этого барьером, и доказательством того, что в рамках данной презумпции развитие трансплантологии происходит также активно, как и в рамках презумпции согласия, является много стран ЕС, а также США.

Считается, что презумпция несогласия мешает развитию трупного донорства. Никаких подтверждений этому нет. Нет зависимости количества трупных доноров от вида презумпции. Да и у нас, в Украине, при одних и тех же законах, приказах и постановлениях в одних регионах чаще проводятся операции по трансплантации органов, например, в Запорожье, а в других не проводятся совсем. Значит, дело не в Законе и не в виде презумпции. Попытки решить проблемы в трансплантологии за счет презумпции согласия, по моему мнению, бессмысленны и бесполезны.

Презумпция несогласия не является барьером для развития трансплантологии в Украине

В моей практике беседа с родственниками относительно забора органов приводила к согласию на забор в 90% случаев. Беседа с родственниками — лучшая защита врача от возможных проблем и судебных разбирательств. Все способы прижизненной фиксации отношения к посмертному донорству, по моему мнению, должны иметь только пропагандистский характер. Основой для посмертного донорства должна быть беседа с родственниками. И не надо ее бояться. Беседа служит не только и не столько для получения согласия. Попытки избегать беседы с родственниками антигуманны, непродуктивны и прямо противоречат действующему законодательству. По Закону Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» (статья 39) родственники должны быть обязательно ознакомлены с результатами диагностики смерти мозга. Поэтому не вижу причин и возможностей избегать беседы с родственниками. А при обязательной беседе — вид презумпции значения не имеет.

105546Необходимо относиться к забору органов как к обычной операции, для которой требуется получить информированное согласие. С обычной последовательностью: пациент — при невозможности — родственники, при недоступности — консилиум врачей лечебно-профилактического учреждения.

Тем более, что сама по себе презумпция согласия часто также не исключает беседы с родственниками.

Немаловажным также является то, что в Украине родственники часто принимают активное участие в лечении пациента. В частности, платят за лекарства, предметы ухода, расходные материалы, обследования, анализы, оплачивают благотворительные взносы. В общем, кто «плавал» — тот знает. Как в этих условиях избегать беседы с родственниками о донорстве в случае смерти пациента? Члены семьи часто изначально настроены к трупному донорству негативно. И это связано не только со смертью близкого человека как таковой, но и с различными негативными эмоциями и подозрениями в том, что его лечили неправильно, не все сделали для спасения жизни. Устранение этого негатива — важная часть беседы с родственниками.

— Поскольку Вы являетесь специалистом по трансплант-координации, расскажите, пожалуйста, о том, каковы задачи такого специалиста.

— Мое мнение таково: нет системы трансплант-координации — нет трупного донорства. К сожалению, сегодня трансплант-координаторов не готовят в учебных заведениях нашей страны. Откуда брать трансплант-координаторов, если такой специальности в Украине пока нет? Пожалуй, из анестезиологов, хотя это все же не совсем правильно, необходим полноценный профильный специалист. Функциональные обязанности трансплант-координатора многообразны и требуют специальной подготовки. Перед ним стоят следующие задачи:

  • выявление и идентификация потенциального органного донора (установление причины и прогноза заболевания, его идентификация с точки зрения пригодности к донорству, анализ медицинских данных, серологическое обследование — направление образцов крови в лабораторию);
  • установление диагноза «смерть мозга»;
  • организация оформления соответствующей документации, ведение пациента в ходе диа­гностики смерти мозга и после установления диагноза;
  • информирование судебно-медицинской службы, администрации больницы, трансплантационного центра и общее решение о донорстве;
  • контакт с родственниками потенциальных доноров, проведение с ними личных бесед по поводу возможности забора органов у умершего пациента;
  • контакт со средствами массовой информации и предоставление общественности информации о важности донорства.
— Какие, по вашему мнению, факторы влияют на формирование у человека мнения по поводу посмертного донорства? И как добиться популяризации этой темы «в массах»?

— Пока не будет доказано обратное, буду считать, что никакого специфического про- или антитрансплантационного менталитета у населения нашей страны не существует. По одному опросу на телешоу, 30% зрителей были согласны на посмертное донорство. Этого более чем достаточно для стабильной работы донорской службы. Серьезных социо­логических исследований по этому поводу не проводилось, да они и не нужны. Есть много факторов, которые влияют на уровень трупного донорства и без менталитета. Доказано, к примеру, существование зависимости уровня трупного донорства от развития трансплант-координационной службы в Европе. И эта зависимость линейная.

Для того чтобы поднять тему донорства в «массах», стоит популяризовать эту тему в средствах массовой информации, причем при этом развенчивать популярные мифы. Еще актуальным является созданием донорских карт. Я создал бумажный вариант донорской карты. Любой желающий может получить ее совершенно свободно. Смысл донорской карты — возможность выразить свое отношение к трансплантации и трупному донорству. Любая позиция по отношению к донорству имеет право на существование. С некоторым уточнением: люди, обсуждающие проблемы трансплантации и донорства, должны иметь свою точку зрения. Или ДА, или НЕТ. Аргументы могут быть какими угодно, но! если у человека нет никакой точки зрения по этому поводу, он может быть только слушателем.

— Черная трансплантология в Украине: миф или реальность?

— Почти все месседжи в средствах массовой информации о «черных трансплантологах» никакого отношения к трансплантации органов и к трансплантологам как таковым не имеют. Это, скорее, относится к сотрудникам моргов и касается забора анатомических материалов, например, костей у умерших. И никакого отношения такой забор к спасению жизни тяжелых пациентов не имеет. Все эти кости имеют определенную стоимость в твердой валюте. Украина длительное время была крупным поставщиком человеческих костей на международный рынок. Это и породило слухи о «черных трансплантологах» в нашей стране.

И если презумпция согласия не имеет никакого значения для забора органов, то для продажи костей — очень важное. Наличие презумпции согласия позволит упростить документацию — из пакета документов, сопровождающих кости за границу, будет исключено согласие родственников.

Пресс-служба
«Еженедельника АПТЕКА»
Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті