Медичне страхування: горнила громадської експертизи, або Коли скінчиться довгобуд?

Відкриваючи засідання, голова Громадської ради при МОЗ України Максим Іонов наголосив на значній актуальності теми впровадження медичного страхування в Україні і запросив присутніх до відвертого та конструктивного громадського обговорення впровадження медичного страхування та основ­них стратегічних засад реформування галузі охорони здоров’я. За мету було поставлено намацати відповіді хоча б на найбільш принципові питання: чи готова Україна до впровадження медичного страхування, чи варто починати впроваджувати медичне страхування з первинної ланки надання медичної допомоги, яким чином має відбуватися перехід до медичного страхування, у якому вигляді вбачають медичне страхування парламентарі, які альтернативи пропонують урядовці, що готова запропонувати медична та громадська спільнота?

Романа Навальківська, директор департаменту страхового права та методології Ліги страхових організацій України (ЛСОУ), яка представляє у складі Громадської ради при МОЗ України цей інститут громадянського суспільства (найбільше об’єднання страхових компаній, створене в 1992 р. з метою захисту законних інтересів та прав учасників ринку страхових послуг), розгорнула перед аудиторією аналітичну палітру структурно-організаційних підходів та законотворчих новел, що пропонуються у царині впровадження засад медичного страхування в Україні. Так, станом на сьогодні народними депутатами України зареєстровано три законопроекти у галузі обов’язкового медичного страхування та два супутніх законопроекти про внесення змін до законодавчих актів:

1–3. 14 липня 2016 р. № 4981 ініціативною групою народних депутатів (Л. Денісова, А. Шипко, Б. Розенблат, І. Єфремова, М. Поляков) зареєстровано проект закону «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування в Україні» (а з метою виконання його положень — супутні законопроекти № 4982 «Про внесення змін у Податковий кодекс України щодо контролю й оподаткування операцій, пов’язаних із проведенням загальнообов’язкового соціального медичного страхування» та № 4983 «Про внесення змін до статті 40 Бюджетного кодексу України щодо встановлення розміру страхового платежу за договором загальнообов’язкового соціального медичного страхування»);

4. 18 липня 2016 р. народним депутатом О. Мусієм зареєстровано альтернативний проект закону № 4981-1 «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування»;

5. 2 серпня 2016 р. народним депутатом О. Богомолець ініційовано ще один альтернативний проект закону № 4981-2 «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування в Україні».

Основною відмінністю згаданих законопроектів є визначення страховика в системі обов’язкового медичного страхування. У законопроекті № 4981 страховиком виступають зареєстровані у встановленому порядку фінансові установи, створені у формі акціонерних товариств, які одержали ліцензію на здійснення обов’язкового соціального медичного страхування, є членами саморегулівної організації страховиків, що здійснюють загальнообов’язкове соціальне медичне страхування, виконали встановлені вимоги й акредитовані у встановленому законом порядку Уповноваженим органом. Згідно із законопроектами № 4981-1 і № 4981-2 страховиком є Фонд загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування України.

За результатами розгляду вищезгаданих проектів Законів України 5 жовтня 2016 р. Комітет з питань соціальної політики, зайнято­сті та пенсійного забезпечення виніс рішення взяти за основу та доопрацювати законопроект № 4981 «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування в Україні». У зв’язку із цим, а також з відповідністю бачення схваленої Президією та Радою ЛСОУ Концепції впровадження обов’язкового медичного страхування нормам основного законопроекту № 4981, доповідач докладніше проаналізувала структуру цього законопроекту.

1. Кого страхують?

Законопроектом визначено декілька груп громадян, що підлягають обов’язковому медичному страхуванню:

• усі працюючі (у державних та приватних установах та організаціях, військовослужбовці), за яких страховий платіж сплачує роботодавець. Розмір платежу не прив’язаний до фонду оплати праці, щорічно визначається КМУ і вказується в бюджеті на наступний рік. Розмір платежу є однаковим для всіх;
• особи, які провадять незалежну професійну діяльність (наукову, художню, літературну, юридичну, медичну практику) та отримують дохід від цієї діяльності. У даному випадку вони платять самі за себе;
• непрацюючі пенсіонери, діти, безробітні, студенти, непрацюючі інваліди, жінки в декретній відпустці. За цю категорію громадян страховий платіж сплачується за рахунок місцевих бюджетів.

Проектом передбачено перехід від неефективної моделі фінансування ліжко-дня до оплати безпосередньо наданої медичної послуги. Такий принцип сприятиме збільшенню фінансування галузі. Система медичного страхування, на відміну від бюджетного фінансування, дозволить вирішити це завдання якісно та професійно. Страхова виплата прив’язана до кожного конкретного пацієнта, його лікування та обслуговування.

2. Що страхується?

Проектом закону передбачено на первинному рівні покрити страхуванням консультації та лікування сімейним, дільничним лікарем за вільним вибором громадянина. Наступний рівень — обстеження та консультації вузькопрофільного спеціаліста за показаннями, планове та екстрене стаціонарне лікування, планове та екстрене операційне втручання за показаннями, забезпечення лікарськими засобами під час стаціонарного лікування та операційного втручання. У законі неможливо прописати конкретний перелік захворювань та видів медичної допомоги. Тому проект закону передбачає, що кожного року Уповноважений орган спільно з Міні­стерством охорони здоров’я розробляє Програму загальнообов’язкового соціального медичного страхування, яка затверджується Кабінетом Міністрів України. Розширення переліку послуг, програми та зміна страхового платежу напряму будуть залежати від економічного стану в країні.

Що не буде фінансуватися за рахунок обов’язкового медичного страхування? Як і в багатьох країнах, на державному фінансуванні залишаються екстрена (швидка) медична допомога, високі технології, забезпечення медикаментами за державними програмами, освіта, державні програми (типу ВІЛ/СНІД, туберкульоз), медицина катастроф, лікування за кордоном і планове лікування хронічних захворювань, на які виділяється пряме бюджетне фінансування, наприклад гемодіаліз.

3. Хто страхує?

У міжнародній практиці страховиком в си­стемі обов’язкового медичного страхування виступають в одних країнах (наприклад Польща, Естонія, Словаччина) — державні фонди страхування, в інших (Чехія, Ізраїль, Голландія) — страхові компанії. Кожний підхід до визначення страховика має свої «за» та «проти». Згідно з проектом № 4981 страховиками виступають ліцензовані та акредитовані страхові організації на особливих умовах, визначених законом, а саме: необхідним розміром статутного та власного капіталу, досвідом роботи, договірною базою із закладами охорони здоров’я, наявністю кваліфікованого персоналу. Страхові компанії фактично є агентами держави, на яких покладено виконання частини її обов’язків, а саме — укладання договорів страхування, збір страхових внесків, організацію надання медичної допомоги, оплату наданої медичної допомоги, контроль її обсягів та якості, захист прав пацієнтів.

4. Як працюватиме система обов’язкового медичного страхування?

Кабінет Міністрів України створює Уповноважений орган — центральний орган виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування. Основними функціями є: ведення єдиних державних реєстрів страховиків, закладів охорони здоров’я, застрахованих осіб та страхувальників; ведення єдиної інформаційної бази даних страхових виплат та наданих медичних послуг; допуск закладів охорони здоров’я до роботи в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування та їх контроль у межах своєї компетенції; допуск страховиків до здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування та їх контроль у межах своєї компетенції; розробка нормативних та методичних документів із загальнообов’язкового соціального медичного страхування у сфері, що віднесена цим законом до компетенції Уповноваженого органу; затвердження структури тарифу медичної послуги; контроль за коштами системи і їх використанням (резерви і розрахунки).

Кошти страхових платежів направляються на спеціальні рахунки страховика в банку, уповноваженому Урядом проводити соціальні виплати (пенсії, зарплати, пільги, допомогу). Уповноважений орган, у свою чергу, створює Фонд гарантування загальнообов’язкового медичного страхування — неприбуткову установу, до якої всі страховики відраховують певний процент від отриманих страхових внесків, за рахунок яких здійснюються виплати за договорами страхування у випадку недостатності коштів страхових резервів страховика або інших непередбачених ситуацій. Кошти щомісячних страхових платежів, крім затвердженого відсотка на ведення справи, не є доходом страховика. Резервуються та обліковуються, як вже згадувалося, на окремих спеціальних рахунках. Ці гроші можуть використовуватися лише за цільовим призначенням і тільки на оплату рахунків застрахованих. Медичні заклади проходять державну акредитацію в уповноваженому органі та отримують додатковий стимул для розвитку, кошти страхування йдуть як на інвестування, так і на додаткове стимулювання медичних працівників. Заклади охорони здоров’я надають медичну допомогу (медичні послуги) відповідно до стандартів медичної допомоги, клінічних протоколів та медико-економічних стандартів.

Проектом закону передбачено створення Єдиної інформаційної системи загальнообов’язкового медичного страхування, що гарантує прозорість здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування, оскільки в електронній системі зберігається інформація про зібрані страхові платежі, надані медичні послуги та здійснені страхові виплати, використання коштів закладами охорони здоров’я, що є ефективним механізмом запобігання корупції, нецільовому використанню коштів та шахрайству. Запровадження державного нагляду за дотриманням вимог законодавства в системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування здійснюється центральними органами виконавчої влади в ме­жах їх компетенції.

Державний нагляд та контроль здійснюється шляхом:

1) контролю за укладанням договорів загальнообов’язкового соціального медичного страхування, своєчасністю, достовірністю, пов­нотою нарахування та сплати страхових платежів страхувальниками;

2) здійснення контролю за цільовим та ефективним використанням коштів страхових резервів та страхових виплат, у тому числі шляхом проведення перевірок діяльності страховиків та закладів охорони здоров’я;

3) здійснення банківського нагляду за установами, у яких розміщено кошти системи загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Серед гарантій, що випливають із законопроекту, Р. Навальківська вважає основоположними наступні:

• держава визначає та контролює правила, тарифи, розміри платежів, взаємовідносини між суб’єктами та обіг фінансів;
• МОЗ України — розробляє методологію процесів надання медичної допомоги, контроль медичних закладів за дотриманням стандартів, контроль якості;
• держава спільно з учасниками системи обов’язкового медичного страхування: пацієнтами, медичними працівниками, асоціаціями, громадськістю щорічно розробляє програму страхування, у яку включає найбільш затребувані види медичної допомоги та перелік захворювань.

«Отже, із прийняттям проекту закону № 4981 держава в повному обсязі реалізує свої гарантії перед громадянами на безоплатну медичну допомогу і медичне страхування при використанні ринкових відносин, підвищить ефективність використання коштів, та найголовніше — громадяни нарешті зможуть отримати якісну медичну допомогу в необхідному обсязі», — такий висновок за змістом своєї промови робить представник ЛСОУ.

Незгоду з попереднім доповідачем висловила Галина Голеусова, голов­ний спеціаліст відділу соціально-економічного захисту виконавчого апарату Професійної спілки працівників охорони здоров’я України, яка не бачить сенсу обговорювати питання, бути в Україні загальнообов’язковому медичному страхуванню чи не бути. Адже ще в 1993 р. було визначено, що в Україні буде медичне страхування (нарівні з пенсійним забезпеченням, страхуванням на випадок хвороби, нещасного випадку, безробіття тощо), а у 1998 р. прийнято Основи законодавства про загальнообов’язкове державне страхування, де ці питання законодавчо закріплено. Тобто медичне страхування повинно бути, проте воно має працювати так само, на тих же принципах та підвалинах, з тими ж органами управління, що й інші види обов’язкового державного страхування, — а отже, у цій царині нема чого ні вигадувати, ні винаходити. «Мене інколи бентежить законодавча безграмотність деяких народних депутатів, які ініціюють законопроекти, що прямо суперечать чинному законодавству. Але які ж реальні небезпеки містить щойно ґрунтовно презентований законопроект № 4981? З точки зору профспілки, його концепція повністю суперечить принципам чинного законодавства про загальнообов’язкове державне страхування. Страхові компанії рвуться осідлати фінансові потоки у системі охорони здоров’я, не вдаривши палець об палець. Функції, які записані в цьому законопроекті як такі, що мають виконуватися страховими компаніями, на сьогодні здійснюються органами управління загальнообов’язкового державного страхування за тими його видами, які діють. Тобто ці функції зараз реально виконуються, і треба зробити лише одне: «влити» у Фонд обов’язкового соціального страхування ще один вид страхування — медичне. І тоді єдиний страховий ризик (хвороба людини) буде об’єднано й реалізовано в оплаті медичної послуги, а для працюючих — оплаті за листком тимчасової непрацездатно­сті», — пояснює оратор і переконує, що це принесе істотну економію в царині управління як соціальним, так і медичним страхуванням. Наступну ваду законопроекту вона вбачає в тому, що Уряд буде щорічно затверджувати програму медичного страхування (тобто визначати, чого і скільки люди отримають в рамках медичного страхування). «Уявіть: одного року затвердять 10 послуг, а іншого заманеться затвердити 1 послугу… Така ситуація грубо суперечить чинному законодавству щодо державних соціальних гарантій та державних соціальних стандартів (а це законодавство було прийнято на виконання тих соціальних гарантій, що закладені в Конституції України). Там чітко записано, що обсяг та перелік медичних послуг визначається виключно законами, а зовсім не рішеннями Кабінету Міністрів. Натомість, якщо медичне страхування в Україні піде шляхом пріоритетності страхових компаній — це буде фактором понівечення усієї системи соціального страхування (бо тоді й інші види соціального страхування підуть тим самим шляхом). Як би не критикували діючу систему обов’язкового соціального страхування (засновану і реалізовану згідно з німецькою моделлю), але вона — як у найкризовіші моменти, так і сьогодні (коли багато людей не отримують зарплати, не мають постійної роботи тощо) — повноцінно працює: адже всі виплати за соціальним страхуванням люди отримують сповна і без затримок. Отже, системи медичного страхування на основі страхових компаній допустити не можна. Тому профспілка виступає категорично проти таких законопроектів, як той, що схвалено Комітетом Верховної Ради України з питань соціальної політики, зайнятості та пенсійного забезпечення. Для профспілки питання чітко вирішено: ми, хоча й з певними побажаннями, підтримуємо законопроект № 4981-1 народного депутата України Олега Мусія як такий, що найбільше відповідає вимогам та положенням чинного законодавства щодо обов’язкового державного соціального страхування», — підсумувала профспілковий діяч.

Протягом засідання дискусія точилася гостра, підходи та погляди висловлювалися різні й подекуди антагоністичні. Так, Сергій Сошинський, президент Міжнародного благодійного фонду «Здоров’я українського народу», вбачає значні ризики у впровадженні медичного страхування у ті способи, які нині промотуються: страхові компанії поділять ринок медичних послуг між собою, але не на користь пацієнта, — побоюється громадський діяч, переконує, що запорукою ефективності будь-яких реформ системи охорони здоров’я є належний рівень її фінансування, і закликає вимагати від влади негайного збільшення видатків на охорону здоров’я у Державному бюджеті на 2017 р., причому з першочерговою метою спрямувати ці додаткові кошти на підвищення оплати праці медичного персоналу.

Євген Жовтяк, екс-губернатор Київської обл., народний депутат України II–IV скликань, розглянув зі своєї точки зору різні існуючі бачення організації охорони здоров’я в Україні, серед яких перевагу віддав «п’ятій моделі» Валерія Кондрука (докладніше див.: «Щотижневик АПТЕКА» № 31 (1052) від 15.08.2016 р.), оскільки вона:

• дотримується вимог Конституції України при переході від бюджетного фінансування лікувально-профілактичних закладів до бюджетного фінансування медичних послуг, що надаються державними і комунальними медичними закладами;
• передбачає той самий обсяг фінансування з державного бюджету України медичних послуг, що надаються державними та комунальними медичними закладами, що й фінансування державних та комунальних медичних закладів з державного та місцевих бюджетів;
• передбачає, що після успішного переходу від бюджетного фінансування медичних закладів до бюджетного фінансування медичних послуг, які надаються державними та комунальними лікувально-профілактичними закладами, може бути дозволено — шляхом внесення відповідних змін до Конституції України — закриття тих державних та комунальних медичних закладів, послуги яких не користуються попитом (і не раніше ніж тоді на їх місце можна було б допустити приватні медичні заклади для надання медичних послуг за бюджетні кошти);
• передбачає, що доходи державного й місцевого бюджетів, які витрачалися на утримання медичної інфраструктури до проведення реформи, у процесі реформи трансформуються у загальнообов’язковий державний збір на обов’язкове соціальне медичне страхування (і лише після завершення реформи системи охорони здоров’я пропонується проаналізувати і визначити, чи є потреба у збільшенні збору);
• пропонує повну автономію державних і комунальних медичних закладів (повна відсутність важелів впливу на їх діяльність з боку державних і місцевих органів влади);
• передбачає повну автономію пацієнта у виборі лікаря чи медичного закладу;
• заперечує можливість участі приватних страхових компаній в освоєнні коштів обов’язкового соціального медичного страхування на час проведення реформи системи охорони здоров’я тощо.

На думку доповідача, оптимальна для України концепція медичного страхування повинна була б бути розроблена фаховими експертами (профільне міністерство цілком могло б доручити цю справу Інституту стратегічних досліджень при МОЗ України за прямим його призначенням, яке логічно витікає із самої назви цієї установи), широко обговорена громадські­стю, а пі­сля цього — затверджена на всіх відповідних владних щаблях згідно з чинним законодавством, «а не потайки жити в головах окремих міністерських чиновників».

Заради об’єктивності, від себе принагідно додамо: водночас відомо, що МОЗ України не приховує від суспільства ні своїх бачень, ні своїх планів, причому формулює їх досить чітко — і в офіційних джерелах, і на своєму сайті, і в ході публічних виступів посадовців міні­стерства (докладніше див.: «Щотижневик АПТЕКА» № 38 (1059) від 03.10.2016 р.). Понад те, якраз на минулому засіданні (докладніше див.: «Щотижневик АПТЕКА» № 39 (1060) від 10.10.2016 р.) Громадської ради при МОЗ України керівництво останнього презентувало спільноті проекти двох урядових постанов, націлених на вирішення кардинально важливих питань медичного страхування з огляду на медикаментозне забезпечення населення, а саме — щодо запровадження механізму повного/часткового відшкодування вартості ліків та щодо референтного ціноутворення на лікарські засоби (причому стосовно останньої вже пролунало сподівання Прем’єр-міністра України Володимира Гройсмана прийняти її ще в поточному місяці).

Зокрема, МОЗ України також виступає проти ухвалення законопроекту № 4981, яким пропонується запровадити приватну страхову модель фінансування медичної галузі, аргументуючи це тим, що у випадку його ухвалення бюджет охорони здоров’я формуватиметься не державою, а приватними страховими компаніями, що збиратимуть та акумулюватимуть страхові внески. Передбачається, що страхові внески за працюючих українців сплачуватимуть роботодавці, а за непрацюючих — місцеві адміністрації. При цьому МОЗ Україні занепокоєне можливістю впровадження в країні моделі фінансування галузі через введення додаткового податку на заробітну плату: міжнародний досвід свідчить, що збір коштів для охорони здоров’я в такий спосіб призведе до зростання рівня тінізації економіки, а отже, зниження доходів державного, місцевих бюджетів та в кінцевому результаті — погіршення надання послуг пацієнтам.

Тут доречно пригадується, що ВООЗ не рекомендує країнам, які розвиваються, використовувати приватні страхові компанії для страхування гарантованих державою коштів. Цілком конгруентно у МОЗ України вважають: те, що гарантує держава, повинно йти через систему державного медичного страхування, і нагадують, що у світі є лише 5 високорозвинених країн, де на приватне медичне страхування припадає частка понад 20% загальних витрат на охорону здоров’я. Хоча модель з приватними страховими компаніями виглядає привабливо, бракує доказів, що вона є ефективнішою. Аргументом на користь запропонованого Міні­стерством соціальної політики України законопроекту є начебто конкуренція, однак у МОЗ України переконані, що конкуренція має бути на рівні постачальників медичної допомоги, тобто лікарень, — а не на рівні тих, хто страхує людей. Серед ключових ризиків такого підходу фахівці міністерства називають «негативну селекцію», коли приватні страхові компанії вибиратимуть собі здорових пацієнтів, та зростання адміністративних витрат у приватних страхових компаніях. При цьому зауважується, Україна інституційно не здатна регулювати діяльність приватних страхових компаній (як це роблять Швейцарія чи Нідерланди), тому це може призвести до того, що значна частина українців просто залишиться незастрахованою. Тож МОЗ України вважає, що консолідація бюджету медицини в руках приватних страхових компаній, як це передбачається в законопроекті, є вкрай ризикованою. Серед негативних чинників називають, зокрема, такі: 1) страховим компаніям надано непропорційно велику владу. Вони братимуть участь у розробці політики в системі охорони здоров’я, зможуть лобіювати власні інтереси на противагу інтере­сам пацієнтів. Це створить корупційні ризики та призведе до монополії ринку медичного страхування; 2) страхові внески планується зберігати на банківських рахунках страхових компаній. Разом з тим засобів контролю за їх належним використанням у держави недостатньо; 3) не передбачено механізмів контролю видатків на охорону здоров’я. Сума відрахувань із заробітної плати кожного працюючого залежатиме від розрахунків приватних страхових компаній, си­стема не матиме запобіжників з боку держави для обмеження витрат тощо.

Зі свого боку, МОЗ України пропонує ухвалити законодавство у сфері медичного страхування, яке б дозволило: продовжити фінансувати медицину із загальних податків, тобто з державного бюджету; застрахувати кожного — будь-який громадянин України зможе отримувати послуги з охорони здоров’я, а не тільки ті, хто офіційно працює або сплачує страхові внески; консолідувати бюджет на охорону здоров’я в державній структурі, а не в приватних руках. Транзакції необхідно здійснювати через систему Державного казначейства, а не через приватні банківські рахунки; створити єдиного національного замовника медичних послуг — державну агенцію, що буде стратегічно розпоряджатися бюджетом охорони здоров’я, замість його «розпорошення» між понад 700 регіональними бюджетами; платити за якість та результат (запровадити методи фінансування послуг, що сприятимуть підвищенню ефективності, якості послуг та задоволеності пацієнта). У майбутньому держава оплачуватиме чітко визначений гарантований обсяг медичних послуг, — однак потрібні механізми для фінансового захисту громадян щодо тих послуг, які не покриваються державою. І вже тут МОЗ вбачає важливу роль приватних страхових компаній: як свідчить світова практика, приватні страхові компанії стають партнерами держави та підставляють плече в питаннях фінансування медичних послуг, що не увійшли до гарантованого пакету.

Розмаїття контекстів, форматів та бачень окресленої проблематики дає сподівання, що питання впровадження у практику української охорони здоров’я засад медичного страхування як одного з основних загальноприйнятих у світі інструментів забезпечення якості та доступно­сті медичного обслуговування населення, врешті, зрушиться з суто вербальної мертвої точки — і в результаті цей рекордний за термінами «проектування» довгобуд все ж отримає якийсь фундамент, стіни, а згодом, можливо, і стелю. Водночас це розмаїття викликає певні побоювання. Здебільшого одне. Проте — суттєве. А саме: щоб вкотре не «забалакали» справу.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!