Контроль за безпечним застосуванням ліків у центрі уваги українських та зарубіжних експертів

Відкриваючи конференцію, її учасників привітав Роман Ілик, заступник міністра охорони здоров’я України. Він підкреслив, що вчасно призначений препарат не лише рятує життя, а й робить його якісним та повноцінним. Сучасний арсенал лікарських засобів дозволяє лікувати багато захворювань, проте навіть правильне призначення високоефективних та якісних ліків може стати причиною несприятливих подій. Пильність, спостереження та своєчасність реагування на побічні реакції є основними концептами здійснення фармаконагляду.

За словами заступника міністра, особливого значення фармаконагляд набуває при реалізації державних програм охорони здоров’я, дозволяючи отримувати достовірну збалансовану інформацію щодо співвідношення користь/ризик та оцінити її. Він також сприяє раціональному застосуванню лікарських засобів, дає змогу виявляти медичні помилки, а також налагодити ефективну комунікацію із громадськістю, медиками та ЗМІ тощо.

Доповідач підкреслив, що дуже важливими є дані фармаконагляду за результатами проведення додаткової імунізації проти поліомієліту у 2015–2016 рр.: «При використанні більше ніж 6 млн доз вакцини побічні реакції були передбачуваними та рідкісними. Відзначу, що 3-й тур проводився в період несприятливої епідемічної ситуації із захворюваністю на грип та гострі ре­спіраторні вірусні інфекції (ГРВІ). Але при цьому кількість повідомлень про випадки побічних реакцій порівняно з попереднім туром не збільшилася».

Фармаконагляд стане невід’ємною складовою такого документа, як Національна політика щодо лікарських засобів, розробка якого наразі триває в МОЗ за участю експертів. Очікується, що він буде прийнятий вже до кінця цього року. Важливим також є створення оновленого Націо­нального переліку основних лікарських засобів, над яким працює експертний комітет з відбору та застосування основних лікарських засобів.

Підбиваючи підсумки, Р. Ілик пообіцяв від імені МОЗ і надалі підтримувати систему фармаконагляду, сприяти її розбудові та динамічному розвиткові.

Микола Тронько, академік, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, від імені НАМН України привітав присутніх із відкриттям заходу, побажавши продуктивної роботи та плідних результатів. Він зупинився на ролі вітчизняного фармацевтичного виробництва в забезпеченні населення якісними та ефективними лікарськими засобами: «Фарміндустрія України йде в ногу зі світом, створюючи сучасні препарати, проте і держава повинна йти назустріч та сприяти подальшому розвитку українських підприємств».

Тетяна Думенко, кандидат медичних наук, виконуюча обов’язки директора ДЕЦ, нагадала історію становлення системи фармаконагляду в Україні. Вона розпочалася 20 років тому, коли у Державному фармакологічному комітеті при МОЗ України було створено Центр побічної дії лікарських засобів, який очолив О.П. Вікторов. На той час, окрім керівника, в Центрі працювало лише 3 співробітники. Сьогодні до складу Департаменту фармаконагляду входять 3 відділи, 1 управління з 2 секторами, а також потужна мережа регіональних осередків, які разом працюють над вирішенням проб­лем фармаконагляду.

За словами Т. Думенко, саме регіональні осередки, очолювані провідними фахівцями, є базисом системи фармаконагляду. Вони збирають дані про негативні реакції, проводять їх первинну оцінку, встановлюють причинно-наслідковий зв’язок. Безумовно, у фокусі фармаконагляду — безперервна оцінка співвідношення користь/ризик.

Система фармаконагляду в регіонах вирішує низку питань, серед яких:

• формування у медичної громадськості та пацієнтів мотивації, знань з питань безпеки ліків та навичок здійснення фармаконагляду;
• дослідження та вирішення кризових та критичних ситуацій, пов’язаних із питаннями безпеки ліків, та підтвердження їх ефективності;
• своєчасна комунікація між МОЗ, ДЕЦ, закладами охорони здоров’я при реалізації державних програм забезпечення пацієнтів ліками та інших проектів охорони здоров’я.

Вітчизняна система фармаконагляду нині визнана з боку міжнародних експертів. Так, вона отримала позитивну оцінку експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (далі — ВООЗ) у 2002 та 2008 р. Ще один аудит системи фармаконагляду проводився у 2012 р. у рамках реалізації Проекту SPS (Strengthening Pharmaceutical Systems — зміцнення фармацевтичних систем) «Безпека лікарських засобів в Україні: оцінка системи фармаконагляду й її ефективність» із використанням інструменту для оцінки фармаконагляду на основі індикаторів (Indicator-Based Pharmacovigilance Assessment Tool — IPAT). За результатами цього аудиту систему фармаконагляду України було визнано найкращою серед 40 країн, де проводили аналогічні перевірки.

Нині ДЕЦ тісно співпрацює із міжнародними організаціями, а також партнерами із країн СНД. «Ми розраховуємо на подальшу підтримку ВООЗ по всіх напрямках діяльності центру. Політичний курс країни на євроінтеграцію дає впевненість, що європейські підходи будуть ім­плементовані і в напрямку фармаконагляду», — підкреслила Т. Думенко. За таких умов набуває актуальності побудова співпраці із суворими регуляторними агенціями — Європейською агенцією з лікарських засобів (European Medicines Agency — EMA), Агенцією з регулювання лікарських засобів та медичних виробів Великобританії (UK Medicines and Health care products Regulatory Agency — MHRA), Агенцією лікарських засобів та засобів медичного призначення Японії (Pharmaceuticals and Medical Devices Agency — PMDA), Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA). Сьогодні Україна не просто готова до комунікацій з цими органами, а й гостро їх потребує.

Тіфані Хамберт, представник Європейського регіонального Бюро ВООЗ, зазначила, що у 1963 р. під час ХVІ Асамблеї ВООЗ було запропоновано країнам-учасникам організувати систематичний збір інформації про серйозні побічні реакції ліків під час їх застосування. На сьогодні у цій програмі беруть участь 153 країни.

ВООЗ розробляє правила, стандарти та норми у сфері фармаконагляду, публікує багато статей, співпрацює з країнами та моніторинговими центрами з метою розвитку цього напрямку. Також щорічно проходять зустрічі представників національних центрів фармаконагляду.

Оксана Лебега, старший технічний радник з фармаконагляду і раціонального використання лікарських засобів проекту USAID SIAPS (System for Increase Access to Pharmaceuticals and Services) в Україні, зазначила, що проект USAID SIAPS, МОЗ та ДЕЦ вже багато років об’єднують партнерські відносини.

«Що стосується фармаконагляду, то в цій системі працюють висококваліфіковані фахівці, які вболівають за свою справу і завдяки яким країна досягла значних успіхів у цій царині. Проект USAID SIAPS готовий і надалі продовжувати співпрацю, надаючи експертам необхідну технічну підтримку», — підкреслила О. Лебега.

Раїса Кузденбаєва, професор, академік Націо­нальної академії наук Респуб­ліки Казахстан, член-кореспондент Академії медичних наук Республіки Казахстан і Академії профілактичної медицини, розповіла про друга О.П. Вік­торова, поділилася свої­ми спогадами про цього видатного клінічного фармаколога та людину, яка стояла у першоджерел системи фармаконагляду України, з яким її пов’язували давні дружні та професійні зв’язки. За словами виступаючої, сьогодні справу О.П. Вік­торова гідно продовжили його учні. Вона побажала присутнім якнайдовше зберігати пам’ять про цього видатного вчителя та вченого.

Стен Олссон, експерт Центру моніторингу ВООЗ в Уппсалі (Uppsala Monitoring Centre — UMC), розповів про міжнародну програму ВООЗ з моніторингу лікарських засобів, а також про роль фармаконагляду в здійсненні раціональної фармакотерапії.

Центр моніторингу ВООЗ в Уппсалі було відкрито в 1968 р. з метою раннього виявлення проб­лем, пов’язаних із безпекою препаратів, та надання цієї інформації усім країнам — членам ВООЗ для швидкого реагування.

Міжнародна програма ВООЗ з моніторингу лікарських засобів — це всесвітня мережа фармаконагляду, яка працює у 155 країнах світу. До її структури входять штаб (розташований в Женеві), центри співпраці в Гані, Марокко, Нідерландах, Швеції, Норвегії (кожен з яких виконує різні функції), а також національні центри з фармаконагляду країн, які беруть участь у цій програмі.

Національні центри надають повідомлення про індивідуальні випадки, пов’язані з безпекою (Individual Case Safety Reports — ICSRs), до Центру моніторингу ВООЗ в Уппсалі. Переважна більшість інформації (90%) надходить із розвинених країн із добре налагодженою системою фармаконагляду. Протягом 2011–2016 рр. найбільша кількість рапортів поступила із Північної Америки, Західної Європи, Південно-Східної Азії. Доповідач акцентував увагу присутніх на тому, що надзвичайно важливим є питання своєчасності надання повідомлень, адже проблему необхідно відстежити якомога раніше. Проте лише 50% країн надають звіти щомісячно. Ще один важливий критерій — це якість документування. Лише належним чином складені рапорти можуть дати відповідь на питання, що саме сталося з пацієнтом. «Таким чином, в ідеалі ми хочемо швидко отримувати велику кількість промовистих звітів», — резюмував експерт.

Процес обміну інформацією виглядає наступним чином. Працівники системи охорони здоров’я, пацієнти, представники фарміндустрії надають сигнали про несприятливі події до національних центрів, які за допомогою системи VigiFlow подають ці рапорти у єдиному форматі до VigiBase — бази даних ВООЗ. На сьогодні вона містить близько 14 млн таких повідомлень.

Для аналізу інформації розроблено такі інструменти:

• VigiLyze (доступний лише для національних центрів з фармаконагляду);
• VigiAccess (доступний для широкої громадськості за посиланням http://www.vigiaccess.org).

С. Олссон розповів присутнім про можливо­сті використання інформації з VigiBase, а також її значення для національних програм з фармаконагляду. Він звернув увагу слухачів, що переважна більшість сигналів, що мають важливе значення для пацієнтів, пов’язана із застосуванням нових препаратів у розвинених країнах. У той же час ці ліки практично не використовуються в країнах, що розвиваються. Тому з таких країн переважно поступають сигнали щодо несприятливих подій, викликаних медичними помилками, фальсифікованими ліками, антибіотикорезистентні­стю, неправильною комбінацією препаратів та самолікуванням. Країнам, що розвиваються, ВООЗ рекомендує детально аналізувати отримані повідомлення, ідентифікуючи проблеми, що можуть бути попереджені шляхом підвищення обізнаності професіоналів охорони здоров’я, а також раціонального та безпечного використання лікарських засобів.

На завершення доповіді експерт ВООЗ зазначив, що Центр моніторингу ВООЗ в Уппсалі видає регулярний бюлетень новин з питань фармаконагляду (4 рази на рік), з яким можуть безкоштовно ознайомитися всі зацікавлені сторони.

Олена Матвєєва, кандидат медичних наук, директор Департаменту фармаконагляду ДЕЦ, представила доповідь «Система фармаконагляду в Україні: від поточного стану справ до очікуваних змін». Ефективне та безпечне застосування ліків можливе за умови існування державної системи фармаконагляду, а також системи фармаконагляду у кожного заявника. У будь-якій країні, де законодавчо врегульований обіг лікарських засобів, врегульовано і здійснення фармаконагляду. Так, в Україні діє Порядок здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування, затверджений наказом МОЗ України від 27.12.2006 р. № 898, яким чітко визначено місце заявника в контексті створення системи фармаконагляду, ключовими елементами якої є:

• уповноважена особа заявника, відповідальна за фармаконагляд;
• майстер-файл системи фармаконагляду;
• стандартні операційні процедури із здійснення фармаконагляду;
• кадровий та технічний потенціал;
• навчання персоналу;
• система якості фармаконагляду.

О. Матвєєва підкреслила, що фармаконагляд — не лише нагляд за побічними реакціями, а й пильність щодо відсутності ефективності ліків, медичних помилок, застосування препаратів за рамками інструкцій для медичного застосування, випадків гострого та хронічного отруєння ліками, зловживання та неправильного їх застосування, взаємодії лікарських засобів з іншими препаратами, хімічними речовинами, їжею, напоями, оцінка летальних випадків при застосуванні препаратів.

Цілями фармаконагляду є:

• турбота про пацієнтів, покращення їх лікування та безпеки, пов’язаної із застосуванням лікарських засобів;
• оцінка користі, шкоди лікарських засобів та їх співвідношення;
• формування сигналів;
• сприяння взаєморозумінню всіх зацікавлених осіб при оцінці безпеки лікарських засобів;
• підтримка програм охорони здоров’я шляхом надання достовірної, збалансованої інформації для ефективної оцінки співвідношення користь/ризик;
• ефективні комунікації з медичними працівниками, громадськістю, засобами масової інформації.

Говорячи про проблеми та недоліки, які існують в системі фармаконагляду України, О. Матвєєва відзначила надмірну її зарегульованість. Хоча ключовими документами з питань фармаконагляду є вищезазначений наказ МОЗ № 898 та Настанова «Лікарські засоби. Належні практики фармаконагляду», затверджена наказом МОЗ України від 21.05.2015 р. № 299, тією чи іншою мірою дану сферу регулюють ще 6 наказів.

«На жаль, у вітчизняному законодавстві прописана неефективна модель регуляції обігу лікарських засобів щодо тимчасової заборони їх обігу у зв’язку із несприятливими наслідками побічних реакцій», — підкреслила експерт. На сьогодні українське законодавство недостатньо гармонізоване з міжнародними вимогами, адже там відбулася зміна вектору при здійсненні фармаконагляду з реактивного на проактивний. З цією метою було розроблено проект, яким передбачається внесення змін до наказу МОЗ № 898, а також 9 нових модулів до тих 4, що вже є чинними в Настанові «Лікарські засоби. Належні практики фармаконагляду». У разі прийняття цих змін відбудуться дерегуляція віт­чизняного законодавства, його гармонізація із законодавством ЄС та міжнародними підходами, а також буде пріоритезований проактивний менеджмент при здійсненні фармаконагляду.

Від моменту набуття чинності нової редакції Порядку проведення експертизи реєстраційних матеріалів на лікарські засоби, що подаються на державну реєстрацію (перереєстрацію), а також експертизи матеріалів про внесення змін до реєстраційних матеріалів протягом дії реєстраційного посвідчення (далі — Порядок), затвердженої наказом МОЗ України від 23 липня 2015 р. № 460, фармаконагляд став частиною процедурного процесу виведення лікарських засобів на фармацевтичний ринок України. Украї­на відмовилася від перереєстрації ліків на регулярній основі кожні 5 років та перейшла до концепції безстроково діючих реєстраційних посвідчень за умови безперервного моніторингу безпеки лікарських засобів у післяреєстраційний період шляхом надання з відповідною періодичністю регулярно оновлюваних звітів з безпеки. Це дозволяє раціонально використовувати технічний, кадровий потенціал не лише заявників, а й експертного та регуляторного органів.

На сьогодні в Україні використовуються усі можливі методи збору інформації про побічні реакції лікарських засобів. Найбільш розповсюдженим є пасивний метод, коли інформація отримується за допомогою спонтанних повідомлень. Існує досвід застосування посиленого фармаконагляду (під час реалізації державних програм охорони здоров’я), особливо при вирішенні кризових або критичних ситуацій. Також використовуються методи активного моніторингу побічних реакцій лікарських засобів, наприклад, при проведенні фармакоепідеміологічних досліджень.

О. Матвєєва зазначила, що джерела інформації останнім часом значно розширилися. Це вся медична спільнота, пацієнти та організації, що захищають їх права, фармвиробники, міжнародні організації, регуляторні органи та експертні установи, дотичні до процесу обігу ліків. Отримані дані використовуються для подальшого узагальнення та аналізу.

Увазі читачів була представлена динаміка надходжень карт-повідомлень про випадки побічних реакцій лікарських засобів від лікарів протягом останніх років. Так, у 2013 р. до ДЕЦ поступило 19 655 повідомлень, у 2014 р. — 16 970, 2015 р. — 19 878, а за І–ІІІ кв. 2016 р. — 16 117. Зменшення кількості повідомлень у 2014 р. пов’язано із складною ситуацією в країні. Але подальше їх зростання свідчить про стійкість си­стеми фармаконагляду та її здатність до саморегуляції та розвитку. Загалом вітчизняна база даних нині містить понад 129 тис. повідомлень про побічні реакції.

Аналізуючи цей показник по регіонах, доповідач підкреслила, що не завжди кількість надісланих повідомлень залежить від кількості населення та медичних працівників, що працюють в кожному конкретному регіоні. Велике значення мають активність, громадська та професійна позиція регіональних відділень ДЕЦ з фармаконагляду.

Більше 67% закладів охорони здоров’я надають інформацію про побічні реакції ліків. Проте, за результатами 2015 р., 52% із них надсилають лише 1–3 повідомлення на рік, близько 31% — 4–10 повідомлень на рік, і лише близько 16% — 11–50 повідомлень на рік. Відмічена тенденція щодо збільшення кількості лікувальних закладів, які надають 50 і більше повідомлень про побічні реакції, кількість яких сьогодні становить близько 1%.

Розповідаючи про розподіл проявів побічних реакцій за системними ураженнями (за даними 2013–2015 рр.), О. Матвєєва повідомила, що у 46% випадків відмічені реакції гіперчутливості. У зв’язку з цим мультидисциплінарною командою були розроблені Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію» та Адаптована клінічна настанова допомоги «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію». У них відображені абсолютно нові підходи до профілактики, діагностики та лікування реакції гіперчутливості.

Що стосується фармакотерапевтичних груп, при застосуванні яких виникали побічні реакції (протягом 2013 — І півріччя 2016 р.), то 1-ше місце посіли антимікробні засоби для системного застосування (40%), за яким йдуть засоби, що впливають на серцево-судинну систему (16%), та засоби, що діють на нервову систему (10%).

Останніми роками стали частіше надходити повідомлення про відсутність ефективності антибактеріальних препаратів, переважно макролідів та цефалоспоринів. Це стало підґрунтям для включення системи фармаконагляду у проекти Національної стратегії та Дорожньої карти з протидії антибіотикорезистентності, які наразі розробляються.

Серйозною проблемою залишаються медичні помилки, які можна виявити шляхом аналізу карт-повідомлень. Найчастіше вони пов’язані з порушенням вимог, що містяться в інструкціях для медичного застосування.

Особливого значення фармаконагляд набуває під час реалізації державних програм охорони здоров’я. Доповідач навела дані, отримані при реалізації програми імунопрофілактики населення протягом 2013–2015 рр. «В країні йде потужна антивакцинальна компанія, але отримані дані свідчать, що вакцинація не настільки небезпечна, як її представляють супротивники. Співвідношення кількості провакцинованих до кількості побічних реакцій, що виникли, це підтверджує», — зазначила експерт.

Так, у 2013 р. проведено 7,664 млн щеплень та отримано 21 729 повідомлень про побічні реакції. У 2014 р., в умовах дефіциту вакцин, було здійснено 4,358 млн щеплень та отримано 8641 повідомлення. У 2015 р. в результаті 7,1 млн щеплень (у тому числі й додаткова імунізація проти поліомієліту) надійшло 10 034 повідомлення.

Україна є членом Міжнародної програми ВООЗ із моніторингу лікарських засобів. Щоквартально ДЕЦ надсилає до Центру моніторингу не менше 30 повідомлень про побічні реакції, бере участь в міжнародних проектах ВООЗ, конференціях, спеціальних семінарах та тренінгах з питань фармаконагляду, що проводить ВООЗ.

Основним джерелом інформування про побічні реакції є лікарі (97,1% повідомлень протягом 2013 — ІІІ кв. 2016 р.). О. Матвєєва висловила сподівання, що з часом буде зростати і частка власників реєстраційних посвідчень у процесі інформування. У процесах фармаконагляду також важливим є пацієнт як елемент формування відповідального громадянського суспільства. І в Україні вже є приклад, коли за ініціативою пацієнтів було прийнято регуляторне рішення щодо вилучення показання «муковісцидоз» з інструкції для медичного застосування препарату Креазим.

Наскільки корисним може бути фармаконагляд для системи охорони здоров’я? За допомогою цих даних можна:

• підтверджувати ефективність лікарських засобів;
• виявляти медичні помилки;
• виявляти сигнали;
• вчасно реагувати на проблеми безпеки;
• виявляти нові небезпечні властивості ліків;
• планувати медичне забезпечення;
• виявляти ступінь прихильності до медико-технологічних документів МОЗ;
• розробляти і впроваджувати заходи з мінімізації ризиків при застосуванні препаратів;
• об’єктивізувати оцінку ефективності та безпеки лікарських засобів у державних програмах охорони здоров’я.

Підбиваючи підсумки, О. Матвєєва зазначила, що система фармаконагляду дозволяє убезпечити пацієнта при застосуванні лікарського засобу. Проте для досягнення успішних результатів у цій системі повинні працювати небайдужі люди.

Зазначимо, що під час IV Науково-практичної конференції обговорювалися підходи та інструменти здійснення фармаконагляду, питання медикаментозної алергії, раціональної фармакотерапії, вакцинації. За результатами заходу було прийнято резолюцію, яку пропонуємо до уваги наших читачів.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!