Система державного медичного страхування в Німеччині

У Верховній Раді України на даний момент знаходиться кілька відповідних законопроектів, проте жоден з них не є компромісним. На порядку денному сьогодні стоїть питання, яку ж модель медичного страхування обрати? Не дає вичерпної відповіді на це питання і винесений нещодавно Міністерством охорони здоров’я на публічне обговорення проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування».

На даній стадії законотворчого процесу, коли система державного медичного страхування в Україні тільки зароджується, для того щоб обрати найоптимальнішу модель для нашої краї­ни, слід максимально використовувати позитивний досвід іноземних держав, у яких система медичного страхування функціонує роками. Одним із прикладів зразкового досвіду в цій сфері, на думку автора, може стати система державного медичного страхування Німеччини, яка, незважаючи на часту і гостру її критику всередині країни, на міжнародній арені вважається од­нією з найефективніших у світі. Німецькі пацієнти високо цінують можливість вільно обирати лікаря, короткі черги, практично цілодобове медичне обслуговування та високий рівень надання медичних послуг.

Окрім того, Німеччина, як відомо, протягом багатьох років є провідним імпортером лікарських засобів в Україну, що з огляду на нові умови функціонування фармацевтичного ринку України також не може бути залишено поза увагою.

Дана стаття є результатом узагальненого правового аналізу функціонування системи державного медичного страхування за законодавством Німеччини. Деякі ключові поняття з метою їх кращого розуміння подаються мовою оригіналу. Ця стаття є лише першою частиною узагальненого правового аналізу системи державного медичного страхування Німеччини. Продовженням цієї публікації буде більш детальна юридична оцінка функціонування механізму реімбурсації лікарських засобів — як однієї з основних складових частин системи державного медичного страхування Німеччини.

Автор сподівається, що цей матеріал буде корисним при нормотворчій розробці системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні.

Державне і приватне медичне страхування Німеччини

Перш за все слід зазначити, що в Німеччині існує два види медичного страхування: державне і приватне. За статистикою, близько 87% застрахованих осіб є членами державних лікарняних кас і лише 13% — застраховані у приватних лікарняних касах¹.

Відмінність між обома видами страхування полягає в основному в механізмах сплати внес­ків та розподілу медичних послуг. Так, наприклад, якщо для розміру внесків до державних лікарняних кас визначальним є величина доходу застрахованої особи, то внески до приватних лікарняних кас залежать найчастіше від віку, а в окремих випадках — також і від ступеня ризику захворювання застрахованої особи. Що стосується права на медичну допомогу, то система державного медичного страхування гарантує однаковий для всіх застрахованих осіб, визначений законодавством, основний рівень медичного обслуговування, незалежно від розміру заробітку чи віку застрахованої особи. Обсяг медичного обслуговування та розмір відшкодування витрат при страхуванні у приватних лікарняних касах визначаються у кожному конкретному випадку індивідуально. Так, застрахована у приватній лікарняній касі особа може самостійно визначати умови та обсяг медичного страхування і обирати від основ­ного рівня медичного обслуговування до лікування у найкращого у світі лікаря, а також від повного відшкодування лікарняною касою вартості медичних послуг та засобів лікування до високої особистої участі у відшкодуванні витрат. Тобто, у сфері приватного медичного страхування існує широке поле для свободи. Звичайно, чим ширший каталог медичних послуг і розмір відшкодування їх витрат лікарняною касою, тим дорожчим є приватне страхування.

З огляду на запровадження в Україні загально­обов’язкового державного медичного страхування, в рамках даної статті буде проаналізована виключно система державного медичного страхування Німеччини.

Система державного медичного страхування Німеччини

Система державного медичного страхування Німеччини має довговічну традицію. Ще у 1883 р. Бісмарк запровадив систему соціальної захищеності населення на випадок хвороби. На сьогодні система державного медичного страхування (gesetzliche Krankenversicherung) є важливою складовою системи державного соціального страхування та системи охорони здоров’я Німеччини поряд з пенсійним страхуванням, страхуванням на випадок безробіття, страхуванням від нещасних випадків та страхуванням на випадок догляду за хворими особами тощо.

Завдання і принципи державного медичного страхування

Правовою основою державного медичного страхування Німеччини є п’ята книга соціального кодексу Німеччини (SGB V²), яка за майже два десятиліття свого існування багато разів піддавалася різного роду правовим реформам. Одна з останніх найважливіших реформ у сфері державного медичного страхування була здійснена на підставі закону про посилення конкуренції в системі державного медичного страхування (GKV-WSG³), який набув чинності 1 квітня 2007 р. Однак, як засвідчують німецькі правники, вказана реформа не є останньою⁴.

Завдання державного медичного страхування

Завданням державного медичного страхування є в першу чергу збереження, відновлення та покращення стану здоров’я застрахованих осіб (§1 SGB V). Сюди відноситься також забезпечення лікування різного роду захворювань (§27 SGB V).

Принципи державного медичного страхування

Державне медичне страхування Німеччини є загальнообов’язковим. Тобто, кожен найманий працівник, а також особи, які навчаються на виробництві (Auszubildende), підлягають обов’язковому державному медичному страхуванню і мають бути членами однієї з вільно обраних ними державних лікарняних кас. За певних умов обов’язковому державному медичному страхуванню підлягають особи, які отримують допомогу по безробіттю (Arbeitslosengeld II), працівники сільського і лісового господарства та члени їх сімей, особи, які займаються мистецькою діяльніст­ю, студенти, пенсіонери тощо.

Окрім осіб, які підлягають загально­обов’язковом­у державному медичному страхуванню, послугами і захистом державного медичного страхування користуються також особи, які добровільно стали членами державних лікарняних кас (§9 SGB V). Слід зазначити, що на відміну від приватних, державні лікарняні каси не мають права відмовляти особам у членстві.

У рамках так званого сімейного страхування (Familienversicherung) послугами і захистом державного медичного страхування користую­ться також члени сімей (чоловік або дружина та неповнолітні діти) осіб, що є застрахованими в системі державного медичного страхування. Такі члени сімей звільняються від самостійної сплати страхових внесків, однак за умови, що їх заробіток не перевищує певну встановлену законодавством межу⁵.

Державне медичне страхування Німеччини базується на принципі солідарності. Це означає, що кожна застрахована особа має право на отримання однакових медичних послуг, незалежно від її доходів та розміру сплачуваних нею страхових внесків. На розмір страхових внесків не впливають ступінь ризику захворювання чи вік застрахованої особи. Розмір внесків залежить виключно від розміру доходу (брутто) застрахованої особи. Розмір внеску на медичне страхування становить 14% і сплачується порівну роботодавцем і працівником. Працівники додатково сплачують ще 0,9% в якості доплати за надання певних стоматологічних послуг.

Окрім того, у системі державного медичного страхування Німеччини діє так званий принцип отримання медичної допомоги в натуральній формі (Sachleistungsprinzip), який полягає, зокрема, в тому, що оплата за медичні послуги лікарням або окремим лікарям здійснюється не пацієнтами, а лікарняними касами через так звані об’єднання касових лікарів. Застраховані особи не здійснюють безпосередню оплату медичних послуг, однак і не мають інформації про фактичні витрати на медичне лікування у конкретному випадку.

Ще одним важливим принципом державного медичного страхування є принцип самоврядування. Він полягає в тому, що держава не втручається в управління державних лікарняних кас, а здійснює лише нагляд за їх діяльністю. Застраховані особи і роботодавці беруть участь в управлінні лікарняними касами. Як правило, кожні 6 років застраховані особи і роботодавці обирають своїх представників в органи управління лікарняних кас, які на засадах самоврядування приймають усі найважливіші рішення у сфері діяльності лікарняних кас, затверджують статут і щорічний бюджет лікарняних кас.

Принцип самоврядування полягає також у тому, що основний обсяг амбулаторних і стаціо­нарних медичних послуг, що надаються в рамках державного медичного страхування, визначається на підставі договорів безпосередньо між державними лікарняними касами та постачальниками медичних послуг.

Суб’єкти державного медичного страхування

Основними суб’єктами державного медичного страхування є: пацієнт (застрахована особа), договірний або так званий касовий лікар (Vertragsarzt, Kassenarzt), об’єднання касових лікарів (Kassen rztliche Vereinigung) та державна лікарняна каса (Gesetzliche Krankenkasse). З огляду на втілення у життя законодавчих норм щодо обсягу медичних послуг та відшкодування їх вартості лікарняними касами, надзвичайно важливу роль у системі державного медичного страхування відіграє також так звана Спільна федеральна комісія (Gemeinsamer Bundesausschuss).

Пацієнт (застрахована особа)

Застрахованими особами, як вже було сказано вище, є всі особи, які підлягають обов’язковому державному медичному страхуванню, особи, які в рамках добровільного державного медичного страхування є членами державних лікарняних кас, та особи, які в рамках сімейного страхування користуються послугами і захистом державного медичного страхування (чоловік/дружина та неповнолітні діти) застрахованих осіб.

Касовий лікар

Касовим лікарем вважається будь-який лікар, який спеціально допущений до амбулаторного лікування застрахованих у державних лікарняних касах пацієнтів. Касовий лікар може самостійно надавати медичні послуги, займатися медичною практикою спільно з іншими лікарями (Praxisgemeinschaft) або бути самозайнятою особою у медичному центрі. Лікарі, які є найманими працівниками у медичному центрі чи лікарні, не мають статусу касового лікаря. Однак, оскільки вони занесені до реєстру лікарів, вони вважаються членами відповідного регіонального (земельного) об’єднання касових лікарів (§77 абзац 3 SGB V).

Об’єднання касових лікарів

Членами об’єднання касових лікарів Німеччини є всі лікарі та психотерапевти⁶, спеціально допущені до амбулаторного лікування пацієнтів, застрахованих у системі державного медичного страхування, які надають медичні послуги на території відповідного регіону (землі). Стоматологи є членами відповідного об’єднання касових стоматологів. Об’єднання касових лікарів формуються за регіональним (земельним) принципом. Вони є у кожній федеративній землі. У федеративній землі Нордрайн-Вестфален об’єднання касових лікарів, як виняток, розділене на два об’єднання: Об’єднання касових лікарів Нордрайн і Об’єднання касових лікарів Вестфален-Ліппе. Те саме стосується і об’єднань касових стоматологів.

На федеральному рівні діють, відповідно, Федеральне об’єднання касових лікарів (Kassen rztliche Bundesvereinigung) та Федеральне об’єднання касових стоматологів (Kassenzahn rztliche Bundesvereinigung), які виконують функцію політичного представництва інтересів касових лікарів, психотерапевтів і стоматологів та є дорадчими органами у системі охорони здоров’я без права надавати лікарям обов’язкові до виконання безпосередні вказівки. Вони створені у формі корпорацій публічного права і підлягають нагляду збоку міністерства охорони здоров’я Німеччини. За регіональними об’єднаннями касових лікарів і касових стоматологів здійснюють нагляд міністерства охорони здоров’я відповідних федеральних земель.

Державна лікарняна каса

Державні лікарняні каси (Gesetzliche Krankenkassen) є носіями державного медичного страхування (страховиками). Вони створюються в організаційно- правовій формі корпорацій публічного права з правом самоврядування (§4 абзац 1 SGB V).

Державні лікарняні каси поділяються на: місцеві лікарняні каси (Allgemeine Ortskrankenkassen), лікарняні каси підприємств (Betriebskrankenkassen), лікарняні каси ремісників (Innungskrankenkassen), сільськогосподарські лікарняні каси (Landwirtschaftliche Krankenkassen), так звана Німецька пенсійна каса у сфері гірничої, транспортної і морської промисловості (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See), яка поряд з пенсійним страхуванням займаєтьс­я державним медичним страхуванням, а також своєрідні альтернативні лікарняні каси (Ersatzkassen).

Місцеві лікарняні каси, лікарняні каси підприємств та лікарняні каси ремісників, згідно з §207 абзац 1 SGB V, об’єднуються на регіональном­у рівні у регіональні (земельні) спілки державних лікарняних кас (Landesverb nde der Krankenkassen). Німецька пенсійна каса у сфері гірничої, транспортної і морської промисловості виконує також функції регіональної (земельної) спілки державних лікарняних кас (§212 абзац 3 SGB V).

Альтернативні лікарняні каси можуть також об’єднуватися у регіональні (земельні) спілки державних лікарняних кас. Однак, якщо такі спілки не створені, то з метою узгодженої дії на регіональному (земельному) рівні, зокрема при укладенні договорів з об’єднаннями касових лікарів, вони повинні уповноважити особу, які діятиме від їх імені.

На федеральному рівні державні лікарняні каси об’єднуються у Головний союз державних лікарняних кас (GKV-Spitzenverband) з місцезнаходженням у Берліні, який було створено у результаті реформи системи охорони здоров’я у 2007 р.

Головний союз державних лікарняних кас має організаційно-правову форму корпорації пуб­лічного права з правом самоврядування (§217a SGB V). Будучи центральним органом у сфері представництва інтересів державних лікарняних кас, Головний союз державних лікарняних кас відіграє ключову роль у системі державного медичного страхування. Він визначає на федеральному рівні загальні для всіх лікарняних кас умови щодо сплати членських внесків та надання медичних послуг у рамках державного медичного страхування Німеччини, а також бере участь у процедурі розробки директив Спільної федеральної комісії.

Спільна федеральна комісія

Спільна федеральна комісія є найвищим органом самоврядування лікарів, психотерапевтів, стоматологів, лікарень і лікарняних кас Німеччини. Вона була створена 1 січня 2004 р. на підставі закону щодо модернізації системи державного медичного страхування (GMG⁷). Завданням Спільної федеральної комісії є конкретизація визначених законодавством правових рамок щодо надання медичних послуг у сфері державного медичного страхування і втілення законодавчих норм у життя. Так, вказана комісія у формі директив, що мають силу підзаконних нормативно- правових актів, а також окремих рішень визначає конкретний каталог медичних послуг, які надаються у системі державного медичного страхування, та визначає, які саме медичні послуги (в тому числі лікарські засоби) можуть бути відшкодовані державними лікарняними касами (§217a SGB V). Тобто, у контексті реімбурсації Спільна федеральна комісія посідає центральне місце⁸.

Взаємовідносини між окремими суб’єктами державного медичного страхування у сфері надання і оплати медичних послуг

Надання медичних послуг

Пацієнт, який сплачує страхові внески у лікарняну касу, має право на отримання окресленого законодавством комплексу медичних послуг. Вказані медичні послуги поділяються на послуги домашньої та фахової медицини (§73 абзац 1 SGB V). Повний каталог медичних послуг, що надаються в рамках державного медичного страхування, наводиться у §73 абзац 2 SGB V і охоплює, зокрема, забезпечення лікарськими, перев’язочними, лікувальними⁹ та допоміжними засобами.

Передбачений законодавством комплекс медичних послуг конкретизується у письмових договорах між об’єднаннями касових лікарів та спілками державних лікарняних кас з урахуванням положень чинного законодавства та директив Спільної федеральної комісії. Договірне регулювання надання медичних послуг повинно бути здійснене таким чином, щоб було забезпечено достатнє, доцільне та економічно рентабельне медичне обслуговування застрахованих осіб з урахуванням загальновизнаного рівня досягнень медицини з одного боку, та належна оплата лікарям за надані медичні послуги — з другого (§72 абзац 2 SGB V).

Забезпечення надання вказаного рівня медичних послуг покладено на об’єднання касових лікарів. Регіональні та федеральні об’єднання касових лікарів і стоматологів гарантують лікарняним касам те, що надання медичних послуг здійснюватиметься відповідно до чинного законодавства та укладених договорів (§75 абзац 1 SGB V).

Оплата медичних послуг

Розрахунки за надані застрахованим пацієн­там медичні послуги не здійснюється безпосередньо між лікарем та пацієнтом. Не проводяться вони також безпосередньо між лікарем і лікарняною касою пацієнта, а через відповідні об’єднання касових лікарів за спеціальною процедурою.

Єдиний оціночний критерій

Федеральне об’єднання касових лікарів та Федеральне об’єднання касових стоматологів укладають з Головним союзом державних лікарняних кас федеральні рамкові договори щодо медичного обслуговування населення (Bundesmantelvertrag), складовою частиною яких є так званий єдиний оціночний критерій (Einheitlicher Bewertungsma stab).

Єдиний оціночний критерій затверджується спеціальною оціночною комісією (Bewertungsausschuss) й являє собою загальне для всієї федерації положення, що регламентує порядок і розміри оплати зборів за надання медичних (стоматологічних) послуг у сфері медичного страхування. Єдиний оціночний критерій визначає, які саме медичні послуги підлягають відшкодуванню державними лікарняними касами та їхню вартість. Вартісне співвідношення медичних послуг між собою відображається у відповідних пунктах. У єдиному оціночному критерії щорічно визначається орієнтована вартість пунктів у євро.

Загальна оплата медичних послуг лікарняними касами об’єднанням касових лікарів

Оплата медичних послуг лікарняними касами відповідним об’єднанням касових лікарів регулюється у так званих загальних договорах про оплату медичних послуг (Gesamtvertrаg). Так, згідно з §83 SGB V регіональні (земельні) спілки державних лікарняних кас укладають з відповідними об’єднаннями касових лікарів загальні договори, які регулюють питання загальної оплати медичних послуг, що надаються в рамках території діяльності відповідного об’єднання касових лікарів (Gesamtverg tung).

Загальна оплата — весь обсяг коштів, які сплачуються лікарняними касами об’єднанням касових лікарів за весь комплекс медичних послуг, що надаються застрахованим особам, які проживають на території діяльност­і відповідного об’єднання касових лікарів.

Її розмір залежить від стану захворюваності на тій чи іншій території і може визначатися у вигляді твердої суми, паушальних сум за кожну застраховану особу чи кожен страховий випадок або розраховуватися за окремими видами медичних послуг на підставі єдиного оціночного критерію, тощо. Лікарняні каси на практиці, як правило, сплачують паушальні суми за кожну застраховану особу. Загальні договори про оплату медичних послуг укладаються, як правило, на рік. Їх зміст не може суперечити умовам відповідного федерального рамкового договору та єдиного оціночного критерію.

Регіональні положення про розміри зборів за надання медичних послуг

На основі визначеної на федеральному рівні орієнтовної вартості пунктів у євро, регіональні (земельні) спілки державних лікарняних кас за домовленістю з відповідними об’єднаннями касових лікарів визначають вартість пунктів у євро на регіональному рівні. На основі єдиного оціночного критерію і погодженої вартості пунктів у євро, на регіональному рівні затверджуються регіональні положення про розміри зборів за надання медичних послуг (regionale Euro-Geb hrenordnung), на підставі яких здійснюється оплата касовим лікарям у поточному році.

Розподіл гонорару та оплата медичних послуг касовим лікарям

Сума загальної оплати, яку сплачують лікарняні каси, поступає до відповідного об’єднання касових лікарів, яке розподіляє їх між окремими касовими лікарями (касовими психотерапевтами)¹⁰. Детальний порядок розподілу гонорару між окремими касовими лікарями визначаються у так званому договорі про розподіл гонорару (Honorarverteilungsvertrag), що укладається між відповідними об’єднаннями касових лікарів та спілками державних лікарняних кас (§85 абзац 4 SGB V). Розподіл гонорару здійснюється окремо для лікарів домашньої та лікарів фахової медицини.

Так, за кожну надану в рамках амбулаторного лікування медичну послугу лікар отримує певну кількість пунктів, визначених на основі єдиного оціночного критерію, які він щоквартально виставляє для оплати відповідному об’єднанню касових лікарів. Тобто, конкретна сума гонорару, яку отримує лікар за надані ним медичні послуги, залежить в кінцевому випадку від кількості отриманих ним пунктів.

Щоб запобігти надмірному обсягу надання медичних послуг лікарями, у договорі про розподіл гонорару передбачаються так звані орієнтовні обсяги звичайного надання медичних послуг у тій чи іншій медичній галузі (Regelleistungsvolumina), які диференціюються і за групами лікарів. Оплата послуг в межах орієнтованого обсягу здійснюється у повному розмірі за ставками, передбаченими у регіональному положенні про розмір зборів за надання медичних послуг. Послуги, що виходять за рамки орієнтованого обсягу, оплачуються за обмеженими ставками.

Відносини між окремими суб’єктами системи державного медичного страхування Німеччини схематично можна зобразити так, як це вказано на схемі.

Висновки

Завершуючи загальний правовий аналіз системи державного медичного страхування Німеччини, слід зазначити, що:

1. Державне медичне страхування Німеччини — комплексна система з чітко сформованою структурою і детальним правовим регулюванням взаємовідносин між окремими суб’єктами державного медичного страхування на всіх рівнях, яка охоплює майже 90% усього застрахованого населення Німеччини.

2. Основна відмінність державного медичного страхування Німеччини від приватного медичного страхування полягає у механізмі формування і сплати внесків та розподілу медичних послуг.

3. Завданням державного медичного страхування є збереження, відновлення та покращення стану здоров’я застрахованих осіб.

4. Державне медичне страхування базується на принципах загальнообов’язковості, солідарності, самоврядування і отримання медичної допомоги у натуральній формі без здійс­нення безпосередньої оплати медичних послуг пацієнтами.

5. Носіями державного медичного страхування є державні лікарняні каси, які здійснюють свою діяльність на засадах самоврядування та між якими існує здорова конкуренція. Застраховані особи вправі самостійно обирати відповідну лікарняну касу, де вони мають бажання бути застраховані.

6. Інтереси постачальників медичних послуг представляють об’єднання касових лікарів, які гарантують надання медичної допомоги на належному рівні та через які здійснюється конкретна оплата медичних послуг.

7. Основний каталог медичних послуг, на отримання яких мають право застраховані особи, визначається на рівні закону і конкретизується у письмових договорах між об’єднаннями касових лікарів та спілками державних лікарняних кас з урахуванням положень чинного законодавства та директив Спільної федеральної комісії. При цьому таке договірне регулювання у сфері медичних послуг має забезпечувати достатнє, доцільне та економічно рентабельне медичне обслуговування застрахованих осіб та належну оплату лікарям.

8. Однак, незважаючи на відносно стабільне функціонування системи державного медичного страхування у Німеччині, слід очікувати подальших реформ у цій сфері. Деякі німецькі юристи пропонують навіть проведення корінної реформи у системі державного медичного страхування, наслідком якої має стати скасування п’ятої книги соціального кодексу Німеччини та утворення нових структур, відмінних від діючих на сьогодні.

Чи зважиться німецький уряд на такий крок, покаже час. А Україні, яка робить лише перші кроки на шляху запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, слід аналізувати як позитивний, так і негативний досвід інших країн з метою створення оптимальної моделі для своїх громадян.

________________________

¹Дані станом на 2009 рік.

²SGB V(Sozialgesetzbuch V).

³Das «Gesetz zur St rkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung»

⁴Нова коаліція планує проведення у 2011 році чергової реформи у сфері охорони здоров’я.

⁵На даний час, як правило, 400 Євро.

⁶У Німеччині психотерапевти мають особливий правовий статус і їх виділяють в окрему групу.

⁷Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG).

⁸Про директиви Спільної федеральної комісії та їх роль у системі реімбурсації лікарських засобів більш детально читайте у наступній статті, в рамках якої буде досліджено механізм реімбурсації лікарських засобів Німеччини.

⁹До лікувальних засобів відносяться, наприклад, різного роду лікувальні масажі, лікувальні гімнастики тощо.

¹⁰Оплата послуг стоматологів здійснюється, відповідно, об’єднанням касових стоматологів.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!