Проект
оприлюднений на сайті МОЗ України
08.02.2017 р.
ДОДАТОК 4
ДЕКЛАРАЦІЯ № _____
ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ З НАДАННЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
1поля, що позначені «*», обов’язкові для заповнення
II. Дані лікаря
ПІБ* ____________________________________________________________________________________
Адреса місця надання послуг* _______________________________________________________________
IIІ. Дані виконавця
Назва*__________________________________________________________________________________
Адреса місця реєстрації*___________________________________________________________________
Код ЄДР або Реєстраційний номер облікової картки платника податків* ___________________________
Серія, номер та дата видачі ліцензії* ________________________________________________________
Номер телефону адміністратора*__________________
Адреса електронної пошти* ______________________
Своїм підписом я, __________________________ (ПІБ), підтверджую достовірність наданих мною даних, надаю згоду на обробку та використання моїх персональних даних, у тому числі даних, що стосуються здоров’я, а саме: на вчинення будь-яких дій, пов’язаних зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням (розповсюдженням, реалізацією, передачею), знеособленням, знищенням будь-яких відомостей про мене для цілей охорони здоров’я, у тому числі надання первинної медичної допомоги.
___________________________ ______________________________________________________
(дата підписання дд.мм.рррр) (підпис пацієнта або законного представника,
опікуна чи піклувальника)
_________________________ _______________________________________________________
(підпис лікаря) (ПІБ особи, яка внесла дані до декларації)
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим