— Игорь Анатольевич, в августе 2017 г. была опубликована информация об изменении перечня (номенклатуры) для закупки препаратов для лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Место пегилированных интерферонов заняли противовирусные препараты прямого действия. Чем, по вашему мнению, можно объяснить такую популярность противовирусных препаратов прямого действия?
— Лечение интерфероном в комбинации с рибавирином, предложенное в 1990-х годах, в течение более 15 лет оставалось единственно возможным для больных хроническим гепатитом С. Оно отличалось посредственной эффективностью (частота излечения при 1-м генотипе вируса гепатита С составляла около 40%, при 2-м, 3-м — 60–80%), высокой частотой побочных эффектов, в том числе серьезных (цитопенический синдром, выпадение волос, высыпания на коже, аутоиммунный тиреоидит, депрессия и др.), и высокой стоимостью. Таким образом, причины, диктовавшие необходимость поиска новых противовирусных препаратов для лечения гепатита С, были совершенно очевидными. Ими стали так называемые противовирусные препараты прямого действия.
Концепция противовирусных препаратов прямого действия разработана в начале 2000-х годов. В 2009 г. была впервые продемонстрирована возможность угнетения репликации вируса комбинацией пегилированного интерферона и противовирусного препарата прямого действия, а в 2011 г. такая схема лечения была разрешена к практическому применению. Тогда же впервые была продемонстрирована возможность использования безинтерфероновых схем лечения.
В конце 2013 г. была одобрена комбинация софосбувира и симепревира для лечения гепатита С, которая стала первой зарегистрированной безинтерфероновой схемой лечения гепатита С. В 2014 г. были зарегистрированы другие противовирусные препараты прямого действия и схемы лечения, большинство из которых мы используем до сих пор.
И если в 2015 г. в рекомендациях Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver — EASL) и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (The American Association for the Study for Liver Diseases — AASLD) пегилированный интерферон в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия еще фигурировал, то в последующих рекомендациях 2016 г. и их редакции 2017 г. этот препарат более не рекомендуется к применению у пациентов с гепатитом С. Связано это с несколькими причинами, главными из которых были более низкая эффективность по сравнению со схемами, включающими только противовирусные препараты прямого действия (примерно 80% против 90–95%), и побочные эффекты, связанные с использованием интерферона, о чем я говорил ранее.
До сих пор в Украине были зарегистрированы безинтерфероновые схемы лечения, подходящие только для лечения пациентов, инфицированных 1-м генотипом вируса гепатита С. Поэтому мы не могли обойтись без интерферона, который использовали в комбинации с софосбувиром (один из противовирусных препаратов прямого действия) для лечения больных, инфицированных 3-м генотипом вируса гепатита С. С появлением в номенклатуре для закупки препаратов, эффективных против 2/3-го генотипов вируса гепатита С, надобность в интерфероне исчезнет.
Таким образом, замена пегилированного интерферона противовирусными препаратами прямого действия в перечне (номенклатуре) для закупки препаратов для лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, является тем шагом, который дает нам возможность привести практику лечения больных гепатитом С в Украине в соответствие с международными стандартами.
— Как в настоящее время выглядит подбор препаратов для лечения пациента с вирусным гепатитом С? С какого препарата следует начинать терапию в соответствии с международными руководствами?
— При организации терапии больного гепатитом С врачу приходится решать 2 основных вопроса: какими препаратами проводить лечение и насколько долго оно должно продолжаться. Выбор препарата определяется генотипом вируса гепатита С. Продолжительность лечения зависит от стадии заболевания, опыта лечения в прошлом и некоторых других факторов.
В Украине для лечения пациентов, инфицированных 1-м генотипом вируса гепатита С, до сих пор было зарегистрировано 2 схемы лечения. В США, к примеру, таких схем 6. В руководстве AASLD 5 из них перечислены по алфавиту, чтобы не выделять какую-то определенную схему, поскольку их эффективность является приблизительно одинаковой. А вот последняя, 6-я схема, по сравнению с остальными имеет худшую доказательную базу (клинические исследования проведены не для всех возможных категорий больных или число пациентов, включенных в исследования, было меньшим, чем при исследованиях других препаратов), поэтому упомянута последней.
Если же взять более сложную ситуацию, например, больного с циррозом печени, который в прошлом получал лечение пегилированным интерфероном и рибавирином и не ответил на него, число доступных комбинаций для терапии гепатита С в рекомендациях AASLD сразу уменьшится до 4, а если у этого пациента окажется декомпенсированная форма цирроза печени — до 3 (в Украине это будет единственная возможная комбинация софосбувира и ледипасвира).
— Как Вы можете охарактеризовать эффективность комбинированных препаратов софосбувира, а именно фиксированной комбинации софосбувира с ледипасвиром — в зависимости от генотипа вируса, стадии цирроза печени, коинфекции гепатит С/ВИЧ? Правда ли, что эффективность фиксированной комбинации софосбувира с ледипасвиром достигает до 100% при лечении наиболее распространенного и тяжелого варианта хронического гепатита С (1-й генотип вируса)?
— Фиксированная комбинация софосбувира с ледипасвиром является одной из наиболее востребованных в мире. Она была зарегистрирована в США и Европе в числе первых, поэтому накоплен наибольший опыт лечения этими препаратами. Комбинация отличается меньшей по сравнению с другими противовирусными препаратами прямого действия частотой клинически значимых межлекарственных взаимодействий. Поэтому ее проще назначать больным, которые получают сопутствующую терапию по поводу различных хронических заболеваний.
Важным фактором, способствующим популярности этой схемы лечения, является то, что оба препарата содержатся в одной таблетке. Это повышает приверженность больного к лечению. У некоторых категорий пациентов возможно менее продолжительное лечение (8 нед вместо 12 нед). Как я уже сказал, фиксированную комбинацию можно назначать пациентам с декомпенсированным циррозом печени.
Ну и, наконец, эта комбинация отличается отменной эффективностью: по результатам регистрационных исследований, у больных гепатитом С, ранее не получавших лечение, без цирроза печени выздоровление после лечения наступает в 97–99% случаев. Если цирроз печени компенсированный, то частота излечения такая же (97%), при декомпенсированном циррозе печени она снижается до 86–89%.
У ВИЧ-инфицированных пациентов эффективность лечения гепатита С такая же, как у больных без ВИЧ. Так как софосбувир/ледипасвир вступает в существенные межлекарственные взаимодействия с меньшим числом антиретровирусных препаратов, чем другие противовирусные препараты прямого действия, его предпочтительнее назначать ВИЧ-инфицированным, получающим антиретровирусную терапию.
— Как, по Вашему мнению, изменилось отношение пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, к терапии после появления возможности лечиться фиксированной комбинацией софосбувира с ледипасвиром? Обращаются ли к Вам пациенты, ранее безуспешно лечившиеся устаревшими (ныне) методами?
— Многие пациенты, которые ранее откладывали проведение терапии из-за боязни побочных эффектов, связанных с использованием интерферона и рибавирина, теперь обращаются за лечением, узнав о возможностях современной противовирусной терапии. И, конечно же, среди них есть и те, кто в прошлом уже пытался лечиться противовирусными препаратами и у кого, к сожалению, ответ на лечение не получен.
В основу таких положительных перемен лег переворот в лечении гепатита С, обеспеченный инновационными противовирусными препаратами прямого действия. Фактически пациенты получили реальный шанс на излечение от хронического гепатита С более безопасными и легче переносимыми препаратами по сравнению со старыми схемами лечения. И вполне естественно, что желание воспользоваться этим шансом у них увеличилось.
— Что Вы можете сказать о методах выявления вируса гепатита С? Кому бы Вы посоветовали пройти обследование на наличие этого вируса в первую очередь?
— Существует несколько методов выявления гепатита С. Наиболее доступный — определение в крови антител к вирусу. В первую очередь в проведении такого исследования нуждаются лица, употребляющие или употреблявшие в прошлом наркотические препараты, те, которым когда-либо переливали кровь или ее препараты, члены семьи больного вирусным гепатитом С, пациенты с венерическими заболеваниями.
Определенный риск инфицирования представляют нанесение татуировок и пирсинг, проведение стоматологических процедур.
Гепатит С редко передается половым путем, однако при наличии большого числа половых партнеров или при сексуальных контактах высокого риска заражение все же возможно.
С профессиональным риском заражения вирусом гепатита С сталкиваются медицинские работники, контактирующие с кровью или другими биологическими жидкостями пациентов, например, врачи-хирурги, стоматологи, средний медицинский персонал (медсестры). Поэтому столь важно придерживаться регламентированных рекомендаций по организации безопасных мер работы и применению адекватных мер защиты.
— Когда, по Вашему мнению, следует начинать терапию препаратами прямого противовирусного действия?
— У некоторых пациентов, прежде всего с тяжелым фиброзом и циррозом печени, противовирусную терапию следует начинать немедленно. И даже у пациентов с начальными стадиями заболевания лечение не стоит откладывать надолго.
Во-первых, без надлежащего лечения болезнь, вероятнее всего, будет прогрессировать. Следует понимать, что излечение гепатита С у больного со сформировавшимся циррозом печени отнюдь не означает излечение от цирроза. Все риски, связанные с наличием цирроза печени у больного, излеченного от гепатита С, сохраняются.
Во-вторых, инфицированный больной является источником инфекции для окружающих. И чем быстрее он будет излечен, тем меньшее число людей сможет заразить.
В-третьих, своевременно начатая терапия может предупредить развитие внепеченочных проявлений гепатита (васкулита, лимфопролиферативных заболеваний, аутоиммунного тиреоидита). Можно назвать и другие доводы, но и этих вполне достаточно, чтобы лечение гепатита С не откладывать надолго.
— Подводя итог нашей беседы, можно ли сказать, что своевременно начатое лечение комбинаций противовирусных препаратов прямого действия с софосбувиром способно положить конец инфекции вирусного гепатита С, и только от каждого из нас зависит, когда заболевание будет выявлено и излечено?
— Безусловно, современная противовирусная терапия гарантирует излечение практически всем пациентам с гепатитом С. Важно, чтобы лечение было начато до того, как у пациента разовьется цирроз печени, поскольку, как я уже говорил, избавление от гепатита не означает излечение от цирроза, и все риски, связанные с этим состоянием, сохраняются.
Не могу согласиться с тем, что выявление заболевания и его излечение целиком зависят от пациента. К сожалению, гепатит С не напрасно назвали в свое время «ласковым убийцей». Многие больные просто не подозревают о наличии у них инфекции. И в этом плане чрезвычайно важными являются разработка и продвижение научно обоснованных программ скрининга на вирусные гепатиты. Ну и, конечно, элиминация гепатита С в Украине невозможна без государственной поддержки как лечебных программ, так и скрининга на наличие этого заболевания.
«Еженедельника АПТЕКА»
Коментарі