Элиминация вирусного гепатита С — от теории к практике

Благодаря противовирусным препаратам прямого действия (direct-acting antiviral agents — DAAs) цель по элиминации вирусного гепатита С (ВГС) стала достижимой, поэтому неудивительно, что наряду с мировой профессиональной аудиторией украинские врачи-инфекционисты также активно включают эти препараты в схемы лечения пациентов с данной патологией. В этой ситуации весомое значение имеет опыт зарубежных коллег в отношении тактики ведения пациентов с ВГС. Мероприятия с международным участием — отличная площадка для обмена опытом в лечении таких больных. Чтобы к обсуждению актуальных вопросов в отношении терапии ВГС смогло присоединиться как можно большее количество врачей-инфекционистов нашей страны, 10 ноября 2017 г. компании Gilead Sciences и Delta Medical организовали телесимпозиум с прямой трансляцией в 5 городах Украины — Львове, Одессе, Виннице, Харькове и Запорожье. Участие в мероприятии приняли эксперты из Великобритании и Грузии. Доклады зарубежных коллег вызвали большой интерес у украинских специалистов. В рамках профессиональной дискуссии активно обсуждались актуальные вопросы в отношении тактики ведения особых популяций пациентов с ВГС. Особо значимой информацией для врачей-инфекционистов нашей страны стали рекомендации по применению препаратов DAAs для терапии ВГС в детской популяции, которыми поделился спикер из Великобритании. Важность данной информации сложно переоценить, ведь она была получена непосредственно от члена международных ассоциаций по изучению заболеваний печени, на рекомендации которых украинские специалисты опираются в своей клинической практике. В свою очередь, эксперт из Грузии поделилась успехами реализации программы элиминации ВГС в своей стране. Беспрецедентно высокие результаты этой программы — бесценный опыт не только для Украины, но и для всего мира.

Элиминация вирусного гепатита С — от теории к практикеМодератором мероприятия выступила Ольга Голубовская, врач-инфекционист, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных заболеваний Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца. Она поблагодарила зарубежных экспертов за тесное сотрудничество с украинскими специалистами и ознакомила присутствующих с насыщенной программой телесимпозиума. Формат мероприятия позволил реализовать одновременно несколько важных задач: перенять опыт ведения пациентов с ВГС у зарубежных коллег, а также провести активную дискуссию между спикерами и участниками телесимпозиума из разных регионов нашей страны.

Выступление Джеффри Душейко, почетного профессора медицины Королевской общедоступной клинической больницы и медицинского факультета Университетского колледжа Лондона, Великобритания, охватывало вопросы терапии ВГС у разных категорий пациентов. Спикер также уделил особое внимание обзору рекомендаций Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver — EASL) по лечению ВГС.

По словам Дж. Душейко, терапия хронического ВГС с помощью препаратов DAAs позволила добиться: устойчивого вирусологического ответа через 12 нед после окончания лечения (УВО12) в более чем 90% случаев у пациентов со всеми генотипами вируса; сокращения продолжительности лечения ВГС до 8 нед; излечения от ВГС пациентов, которые трудно поддаются терапии, а также таковых с неудачным предыдущим опытом терапии; повышения комплаентности к терапии ВГС, в том числе благодаря удобству схемы лечения препаратами DAAs.

В соответствии с рекомендациями EASL для лечения пациентов с ВГС 1-, 4–6-го генотипов вируса оптимальной считается комбинация ледипасвир/софосбувир с/без рибавирина. Тем не менее опыт грузинских коллег в терапии ВГС указывает на высокую эффективность фиксированной комбинации ледипасвир/софосбувир в лечении пациентов, в том числе и с 3-м генотипом вируса гепатита С с/без цирроза печени.

Элиминация вирусного гепатита С — от теории к практикеДж. Душейко отметил, что у пациентов с декомпенсированным циррозом без гепатоцеллюлярной карциномы, ожидающих трансплантации печени, начало терапии ВГС по отношению к операции зависит от показателя по шкале MELD: <18–20 — противовирусное лечение ВГС до трансплантации печени, >18–20 — вначале трансплантация печени, а затем терапия ВГС. Тем не менее пациентам из последней группы может быть также рекомендовано лечение ВГС до проведения трансплантации печени, если период ожидания операции составляет более 6 мес. Схемы лечения пациентов с декомпенсированным циррозом без гепатоцеллюлярной карциномы (MELD <18–20) с/без показаний к трансплантации печени включают: комбинацию ледипасвир/софосбувир с рибавирином в течение 12 нед (генотипы вируса 1-, 4–6-й), софосбувир/велпатасвир с рибавирином или софосбувир + даклатасвир + рибавирин в течение 12 нед (генотипы вируса 1-, 2-, 4–6-й) или 24 нед (генотип вируса 3-й).

Дж. Душейко также остановился на вопросах, связанных с терапией ВГС у пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ, представив результаты клинических исследований эффективности препаратов DAAs у таких больных. Так, например, исследование ION-4 продемонстрировало достижение УВО12 на уровне 96% у пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ (1-й или 4-й генотип вируса гепатита С) после терапии комбинацией ледипасвир/софосбувир.

Большой интерес у украинской профессио­нальной аудитории вызвали данные о схемах терапии ВГС в детской популяции, представленные Дж. Душейко. В США и ЕС одобрено применение фиксированной комбинации софосбувир/ледипасвир для детей в возрасте старше 12 лет. Тем не менее, результаты клинических исследований показывают, что этот безинтерфероновый режим терапии имеет высокую эффективность наряду с благоприятным профилем безопасности и у детей младшего возраста.

Элиминация вирусного гепатита С — от теории к практикеФормат телесимпозиума позволил украинским врачам-инфекционистам из разных регионов Украины принять участие в профессиональной дискуссии с зарубежными коллегами, а также презентовать информацию относительно бремени ВГС в различных регионах нашей страны.

Согласно представленным данным бремя гепатита С отличается в зависимости от региона Украи­ны, в нескольких областях нашей страны количество пациентов с ВГС, состоящих на учете в лечебном учреждении, составляет более 10 тыс. По данным ВОЗ, в Украи­не зафиксировано 5% инфицированных ВГС в общей популяции. Кроме того, наша страна относится к 17 странам с высокой распространенностью хронических гепатитов в мире. Однако, комментируя представленную информацию, О. Голубовская отметила, что реальные цифры значительно отличаются в большую сторону от официальных статис­тических данных в связи с низким показателем выявления таких больных и отсутствием единого реестра пациентов с ВГС.

Наиболее распространенным генотипом вируса гепатита С у украинских пациентов является 1-й генотип, тем не менее у многих больных генотип вируса остается до сих пор не определенным.

Что же касается количества больных с ВГС, которые получают лечение, в том числе за бюджетные средства, их количество варьирует от региона к региону и составляет от 431 до 1503 пациентов. В некоторых регионах нашей страны все больные с ВГС, которые состоят на учете в лечебном учреждении и проходят лечение, получают его за средства государственного бюджета.

Наиболее распространенные схемы терапии ВГС также отличаются в регионах нашей страны и, тем не менее, основными из них считаются схемы лечения на основе препаратов DAAs, в частности софосбувира и фиксированной комбинации ледипасвир/софосбувир. На выбор терапии для пациента влияют такие факторы, как генотип вируса гепатита С, стадия фиброза печени и др.

Элиминация вирусного гепатита С — от теории к практикеДоклад Шорены Двали, врача-инфекциониста Исследовательского центра по вопросам инфекционных заболеваний, СПИДа и клинической иммунологии, консультанта по инфекционным заболеваниям гепатологического центра «НЕРА» в Тбилиси, был посвящен успехам Грузии на пути элиминации ВГС, а также роли препаратов DAAs в этом процессе.

Спикер отметила, что, по данным за 2014 г., Грузия занимала 5-е место в мире по превалентности ВГС с наивысшим показателем заболеваемости на постсоветском пространстве. В связи с высоким уровнем распространенности инфекции правительство Грузии приняло решение о необходимости внедрения государственной программы по борьбе с ВГС. Это стало возможным благодаря помощи иностранных партнеров — Gilead Sciences и CDC.

В апреле 2015 г. генеральный директор Gilead Sciences Джон Мартин и премьер-министр Грузии Ираклий Гарибашвили подписали меморандум о взаимном сотрудничестве, в рамках которого компания Gilead Sciences обязалась предоставлять Грузии софосбувир и фиксированную комбинацию софосбувир/ледипасвир на бесплатной основе для лечения пациентов с ВГС. Это стало основой для реализации государственной программы по борьбе с ВГС в этой стране.

По словам Ш. Двали, обоснование выбора Грузии в качестве образцовой страны для элиминации ВГС было обусловлено: высокой распространенностью ВГС среди населения в целом и небольшим размером страны; строгой правительственной приверженностью в направлении прекращения эпидемии ВГС; наличием трудовых ресурсов и технических возможностей в области диагностики и лечения ВГС; существующими системами и механизмами, необходимыми для реализации аналогичных проектов и практического опыта в области ВИЧ/СПИДа.

Элиминация вирусного гепатита С — от теории к практикеЦелью реализуемой государственной программы по элиминации ВГС в Грузии является достижение показателей «90–95–95», то есть выявление 90% инфицированных, проведение лечения у 95% таких пациентов и достижение излечения в 95% случаев. Добиться столь амбициозных целей в стране планируется путем выявления и лечения всех пациентов с ВГС, усилением эффективных профилактических вмешательств и сокращением количества новых случаев заболевания до нуля, подчеркнула Ш. Двали.

При этом отличие Грузии от других стран в отношении борьбы с ВГС состоит в активном поиске инфицированных, лечении всех пациентов с ВГС (включая таковых с фиброзом печени F0), повторном лечении больных при неудаче предыдущей противовирусной терапии, масштабных программах по профилактике ВГС.

В рамках реализуемой в Грузии государственной программы по элиминации ВГС в протоколах лечения пациентов в период с апреля 2015 по март 2016 г. использовались интерферон-содержащие и безинтерфероновые схемы лечения с применением софосбувира. В свою очередь, начиная с марта 2016 г., для лечения пациентов с ВГС всех генотипов вируса в Грузии рекомендуется фиксированная комбинация ледипасвир/софосбувир, что основано на результатах клинических исследований, отметила Ш. Двали.

Элиминация вирусного гепатита С — от теории к практикеВ рамках реализации программы по элиминации ВГС в Грузии были получены высокие результаты относительно эффективности фиксированной комбинации софосбувир/ледипасвир с/без рибавирина (12–24 нед) в терапии пациентов с ВГС 1–4-го генотипов: при 1-м генотипе вируса гепатита С — в 98,1% случаев, 2-м — 99,2%, 3-м — 97,6%, 4-м — 100%. Отдельное внимание Д. Двали уделила результатам применения фиксированной комбинации софосбувир/ледипасвир с рибавирином у пациентов с ВГС 3–го генотипа. Эффективность этой схемы лечения у пациентов с ВГС 3-го генотипа без цирроза печени составила 98%, с циррозом печени — 97% при режиме терапии 12 нед и 100% у пациентов с ВГС 3-го генотипа с циррозом печени при режиме терапии 24 нед.

В завершение мероприятия О. Голубовская представила основные месседжи по результатам проведения Всемирного саммита по вирусным гепатитам, который проходил 1–3 ноября в Сан-Паулу, Бразилия. Международный альянс по борьбе с гепатитом и его 252 организации подписали Сан-Паульскую декларацию по вирусным гепатитам, требуя от правительств стран такого же приоритета проблеме вирусных гепатитов, как и ВИЧ/СПИДу, малярии и туберкулезу.

В целом добиться элиминации ВГС в мире можно лишь при активной поддержке со стороны правительств стран и их приверженности выбранной стратегии на пути к цели. И опыт Грузии это подтверждает. Украи­на лишь в начале своего пути по элиминации ВГС, тем не менее возможность применения препаратов DAAs в широкой клинической практике дает надежду украинским пациентам на излечение, а врачам-инфекционистам — на успешную борьбу с бременем ВГС в нашей стране.

Светлана Шелепко,
фото Сергея Бека

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи