84% смертей украинцев в возрасте моложе 75 лет могло бы предотвратить качественное здравоохранение

Наряду со многими развитыми странами к концу 1960-х годов мы победили голод, сбросили бремя инфекционной патологии, обеспечили надлежащие санитарно-гигиенические условия жизни людей. Именно эти сдвиги в общественном развитии, а не успехи медицины, преимущественно обеспечили увеличение ожидаемой продолжительности жизни в первой половине ХХ в. К 1969 г. этот показатель в Украине сравнялся с таковым во Франции и превысил японский. Но в дальнейшем на Западе стали внедрять новые медицинские технологии, обеспечили доступ к ним широких слоев населения, разработали эффективные способы борьбы со многими неинфекционными заболеваниями.

Это стало началом новой эпохи, когда здравоохранение стало играть важную роль в общественном развитии (McKee М., Nolte Е., 2004). Так, ожидаемая продолжительность жизни в странах Западной Европы за последние 50 лет увеличилась на 10 и более лет. К сожалению, в нашей стране подобного прогресса не было достигнуто, и после многих колебаний ожидаемая продолжительность жизни едва достигла (у мужчин еще нет) уровня 1969 г. Сегодня в нашей стране ситуация со смерт­ностью приобрела угрожающий характер.

Находящийся под покровительством Фонда Билла и Мелинды Гейтс Институт показателей здоровья и их оценки (Institute for Health Metrics and Evaluation — IHME) совместно с ВОЗ размещает в сети ряд материалов под рубрикой «Визуализация данных». Необходимость в подобном глобальном проекте назрела давно, так как со времени выхода в свет Отчета о состоянии здравоохранения в мире–2000 (The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva, WHO, 2000), отражавшего реалии уже 20-летней давности (основан на данных 1997 г.), ничего подобного не публиковали. И вот на страницах ресурса «Визуализация данных» в разделе «Ожидаемая продолжительность жизни и вероятность смерти» находим нашу страну и сравниваем ее с другими (Global Burden of Disease Study, 2016).

Известно, что неблагоприятная ситуация со смертностью наблюдается также в таких европейских странах, как Болгария, Литва, Латвия, Россия, Беларусь, Сербия, Румыния (см. предыдущую публикацию). Но в таких странах, как Болгария, Сербия, Румыния, Хорватия, ожидаемая продолжительность жизни по сравнению с 1990 г. все же увеличилась — на 3,4; 3,8; 5 и 6 лет соответственно. В Латвии, Литве и Эстонии показатели тоже повысились — на 6; 4 и 8 лет. Только Беларусь, Украина и Россия имеют минимальный прирост за последние 25 лет (не более 1 года), в то время как у Казахстана и Грузии он составил 2 года, у Армении — целых 4 года.

Если посмотреть на ситуацию в разрезе причин случаев смерти, то окажется, что ожидаемая продолжительность жизни практически везде в мире увеличивается, а если уменьшается, то почти исключительно по причине либо ВИЧ/СПИД (некоторые африканские регионы), либо военных действий (Сирия, Ливия, Ирак). Трудно найти на карте мира другие такие страны, где бы часть диаграммы, отражающая отрицательный вклад разных причин в продолжительность жизни, была бы столь длинной и в то же время пестрой, как у Беларуси, Украины, Российской Федерации и Казахстана (рис. 1). Основные причины уменьшения продолжительности жизни — цирроз печени, ВИЧ-инфекция, злоупотребление психоактивными веществами, насилие и самоповреждение (суицид). В Беларуси, Украине и Казахстане также добавляются сердечно-сосудистые заболевания. Таким образом, отмечается сильная подверженность различным факторам риска, что детально и наглядно можно оценить в другом разделе ресурса (GBD Compare).

Рис. 1

Изменение ожидаемой продолжительности жизни в разрезе различных причин смерти у мужчин в Украине, России и Беларуси, Казахстане (1990–2015 гг.)

В частности, на карте, где показана смертность населения в связи с известными факторами риска (метаболическими, со стороны образа жизни и окружающей среды), только Лесото, Украина и Болгария выделены бордово-красным цветом, что свидетельствует о самых высоких показателях в масштабах всего мира (1127, 1115 и 1109 на 100 тыс. населения). Следующая градация — Латвия и Российская Федерация (1000 и 979 соответственно). Другие страны с высокими показателями представлены в табл. 1 (подробнее о смертности в связи с факторами риска — см. предыдущую публикацию).

Печальный антирекорд! В Украине зафиксировано наибольшее количество случаев смерти на душу населения вследствие ВИЧ/СПИД во всем регио­не, включающем Центральную и Восточную Европу, а также Центральную Азию (HIV Worldwide 1990–2013) (рис. 2). Это — очень тревожный показатель, приближающий нас к странам Африканского континента. В сущности, нам нечего противопоставить неинфекционной патологии ввиду почти полного бессилия отечественной системы здравоохранения, а теперь еще и инфекционная — в виде ВИЧ/СПИД, туберкулеза выходит из-под контроля. А если посмотреть еще и на охват детей вакцинацией (в следующей публикации), получится, что мы сдаем по всем фронтам, и в чем тогда положительная роль нашего здравоохранения?

Рис. 2

Количество случаев смерти вследствие ВИЧ/СПИД в странах Центральной, Восточной Европы и Центральной Азии (2013)

Какие блага, исходя из современного уровня своего развития, здравоохранение способно предоставить людям в принципе? Концепция «предот­вратимой смертности» (avoidable mortality) или «смертности, поддающейся мерам медицинского воздействия» (mortality amenable to medical/health care), была разработана американцем Дэвидом Ратштейном в середине 1970-х годов (Rutstein D.D., 1976) и получила дальнейшее развитие в трудах многих авторов, в том числе Уолтера Холланда (Holland W.W., 1989), Джона Макенбаха (Mackenbach J.P., 1990) и Рагнара Вестерлинга (Westerling R., 1992).

Изучение предотвратимой смертности позволяет судить о качестве здравоохранения, и там, где этот показатель снизился до сравнительно невысоких значений, то есть в развитых странах, его практическая ценность уменьшается. Тем не менее он сохранил свою значимость для ЕС как индикатор качества и эффективности медицинской помощи и (шире) организации здравоохранения стран-членов, будучи взят на вооружение Евростатом. Последний дает следующие определения. Смертность считается доступной мерам медицинского воздействия, предотвратимой (amenable), если с учетом существующих в данный момент знаний и технологий всех или большинства соответствующих случаев смерти можно избежать при оптимальном качестве здравоохранения. Смертность считается профилактируемой (preventable), если с учетом существующих представлений об определяющих здоровье факторах всех или большинства соответствующих случаев смерти можно избежать с помощью средств здравоохранения в широком смысле. Оба этих понятия объединяются термином предотвратимая, избегаемая (avoidable) смертность.

Разработан ряд классификаций причин предот­вратимой смертности с учетом специфики этого явления в разных странах. Достаточно сказать, что перечень, составленный рабочей группой из США под руководством вышеупомянутого Д. Ратштейна, содержал около 80 нозологий, большинство из которых со временем приобрело очень незначительный вес среди причин смерти, например, в Швеции (Westerling R., 2001). В последующем разработаны соответствующие классификации с учетом национальных особенностей, в том числе в Российской Федерации (Сабгайда Т.П. и соавт., 2011). Включение тех или иных нозологий основывается на экспертных мнениях и не подчинено строгим закономерностям. Основной водораздел лежит между двумя группами причин смерти, отражающими:

• качество медицинской помощи (например инфекционные, хирургические заболевания, новообразования, гипертензия);
• эффективность первичной профилактики (последствия курения, злоупотребления алкоголем, дорожно-транспортные происшествия).

Указанный подход был принят на уровне Евросоюза; с определенными модификациями списка причин смерти применен в Литве, Испании, Бельгии, Корее, а также с учетом идей Д. Макенбаха в Германии и Польше (McKee М., Nolte Е., 2004). Всплеск интереса к концепции предотвратимой смертности в последние годы объясняется сохраняющейся разницей между показателями отдельных стран и регионов (Weber A., Clerc M., 2017). Более того, значительные расхождения существуют даже в пределах населенного пункта, например, вдоль одной ветки лондонского метро (Dangerfield А., 2012).

Совершенно особая ситуация, отмечают специалисты британского Управления статистики, существует относительно смерти в детском и молодом возрасте (Olatunde О. et al., 2016). Считают, что в сегодняшней Великобритании можно избежать значительной части (28–40%) летальных исходов среди детей, причем вне зависимости от нозологии, поскольку частыми причинами смерти являются недооценка тяжести состояния, неправильно установленный диагноз и игнорирование очередной встречи с медработником. Так, доступные мерам медицинского воздействия (avoidable) факторы выявлены в 21%, а потенциально устранимые — в 49% случаев, изученных экспертами (Pearson G.A., 2008).

Важно отметить, что отнесение причин смерти к категории предотвратимых всегда предусматривает такой параметр, как возраст. По принятой Евростатом методике большинство нозологий имеет возрастное ограничение — 75 лет. Не предусмотрены возрастные рамки для ВИЧ/СПИД, осложнений перинатального периода и т.п. Только 49 годами жизни ограничена предотвратимость смерти вследствие сахарного диабета. Необходимость возрастного порога объясняют тем, что в более старшем возрасте вследствие множественного характера патологии зачастую нельзя соотнести смерть с единственной нозологией, и на фоне общей слабости и уязвимости пожилого человека подавляющее значение для сохранения жизни имеют социальные факторы (Lavergne R.M., McGrail К., 2013).

В этом аспекте сходятся концепции предотвратимой и преждевременной смертности, которую определяют как смертность от всех причин в возрасте до 75 лет (Wells C., Gordon E., 2008). Вполне понятно стремление вычленить из такого обширного явления, как преждевременная смертность, ту часть, за которую несет ответственность сфера здравоохранения. Однако, похоже, концепция предотвратимой смертности с этим не вполне справляется. Так, отмечают ее значительную вариабельность во времени по не вполне понятным причинам и в зависимости от социально-экономических условий изучаемой местности (уровень занятости населения, распространенность вредных привычек, криминогенная обстановка и т.п.) (Lavergne R.M., McGrail К., 2013). Нельзя недооценивать роль и многих других причин, обусловливающих желательность и доступность медицинской помощи, — таких как образованность, традиции, личный настрой, финансовые возможности (McKee М., Nolte Е., 2004). Поэтому такому индикатору, как предотвратимая смертность, отводят роль скринингового, ориентирующего исследователей на дальнейшую проработку причин смертности. Позитивные сдвиги в функционировании системы приводят к снижению предотвратимой смертности, но только по прошествии некоторого времени, поэтому заключения следует делать с осторожностью, предупреждает Евростат.

В 2014 г. в странах Евросоюза 33% случаев смерти (562 тыс. из 1,7 млн или 126 на 100 тыс. населения) лиц в возрасте моложе 75 лет — доступные мерам медицинского воздействия (amenable) и 981 тыс. (20%) смертей в любом возрасте — профилактируемые (preventable) (ec.europa.eu). Общее количество предотвратимых (потенциально избегае­мых, avoided) случаев смерти (с учетом того, что некоторые причины относятся одновременно и к доступным мерам медицинского воздействия, и к профилактируемым) составило 1,2 млн (24% умерших любого возраста). Во всех странах уровень предотвратимой смертности выше у мужчин (рис. 3, 4). Ведущими причинами смертности, доступной мерам медицинского воздействия, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, злокачественные новообразования толстого кишечника, молочной железы, артериальная гипертензия и пневмония; профилактируемой — рак легкого, несчастные случаи и заболевания вследствие злоупотребления алкоголем.

Рис. 3

Стандартизованные коэффициенты смертности, доступной мерам медицинского воздействия (amenable), в ЕС (2014) и Украине (2015) (по данным Евростата, Держстата)

Рис. 4

Стандартизованные коэффициенты профилактируемой (preventable) смертности в ЕС (2014) и Украине (2015) (по данным Евростата, Держстата)

В Украине в 2015 г. умерли 289 812 человек в возрасте моложе 75 лет. По нашим расчетам, выполненным в соответствии с методикой Евростата, из этих случаев смерти примерно 171 897 (309,1 на 100 тыс. населения), или 59%, можно было избежать с помощью своевременного предоставления эффективного лечения (amenable deaths). Средствами здравоохранения в широком смысле можно было предотвратить 197 924 случая смерти (427 на 100 тыс. населения), или 68% случаев смерти, наступивших в возрасте 0–74 года (preventable deaths). Общее количество случаев смерти, которые можно было предотвратить благодаря эффективному здравоохранению (avoided deaths), в 2015 г. составило 243 450 (84% случаев смерти лиц в возрасте до 75 лет).

Как и повсюду в Европе, в Украине уровень предотвратимой смертности среди мужчин выше по сравнению с женщинами. Так, стандартизованные коэффициенты смертности, доступной мерам медицинского воздействия, (amenable) — 449 и 208; профилактируемой (preventable) — 654 и 237 на 100 тыс. соответственно (см. рис. 3, 4). Выше общий коэффициент смертности, доступной мерам медицинского воздействия, только в Латвии, Румынии и Литве, среди мужчин — только в Латвии и Литве, женщин — Румынии и Латвии.

Информация о количестве случаев смерти в Украине вследствие причин, признаваемых Евростат предотвратимыми, представлена в табл. 2.

Рис. 5

Доля (%) случаев смерти, относимых к доступным мерам медицинского воздействия (amenable) и профилактируемым (preventable), в общем количестве случаев смерти (в возрасте до 75 лет) в странах — членах ЕС (2014) и Украине (2015) (по данным Евростата и Держстата)

Представленные на рис. 5 данные требуют пояснений. Дело в том, что большинство причин профилактируемой смертности, кроме ВИЧ/СПИД и сахарного диабета, так же, как и в случае со смертностью, доступной мерам медицинского воздействия, имеют возрастное ограничение — до 75 лет. Поэтому, имея данные Евростата о количестве amenable смертей (практически все они, за исключением, пожалуй, нескольких десятков вследствие ВИЧ/СПИД, относятся к возрасту до 75 лет), мы можем определить их долю в общих количествах, относящихся к этому возрастному периоду, в разных странах. Однако значительную часть профилактируемых случаев смерти составляют приходящиеся на возраст 75 лет и старше (внешние причины) (см. табл. 2), поэтому, не зная распределения по возрастным группам, мы можем судить о доле профилактируемых случаев смерти только по их количеству, относящемуся к любому возрасту. Применительно к Украине этот показатель (preventable deaths) составляет 201 449 случаев смерти (414 на 100 тыс. населения), или 34% случаев смерти лиц всех возрастных групп.

Европейская структура причин предотвратимой смертности отличается от украинской существенно меньшей долей ИБС, последствий употребления алкоголя, травм, отравлений, суицидов и прочих повреждений. Следует отметить, что в нашей структуре статистики причин смерти велика пропорция повреждений с неопределенными намерениями на 100 смертей от остальных внешних причин — 15 в 2015 г., как и в России (Васин С., 2015), что считается высоким по мировым меркам показателем. А соответствующая рубрика МКБ-10 «Повреждения с неопределенными намерениями» (Y10-Y34) характеризует качество статистики внешних причин или ее «засоренность» — метафора ВОЗ (WHO, 2014), так как эту группу пополняют случаи, род смерти которых не установлен. Напротив, группа «Случайное причинение вреда больному…» включает у нас единичные случаи, тогда как в целом по ЕС счет идет на тысячи (ec.europa.eu).

«Лидеры» среди всех причин предотвратимых (avoidable) смертей в Украине в 2015 г. — ИБС, цереброваскулярные заболевания и последствия злоупотребления алкоголем — суммарно обусловили 60% случаев смерти (рис. 6).

Рис. 6

Количество предотвратимых (avoidable) случаев смертей у лиц обоего пола в Украине в 2015 г. по данным Держстата

ИБС и цереброваскулярные заболевания — две наиболее распространенные причины, обусловившие в 2015 г. 75% случаев смерти, доступных мерам медицинского воздействия (amenable). Еще 5 заболеваний (колоректальный рак, рак молочной железы, туберкулез, пневмония и ВИЧ-инфекция) вместе с первыми двумя стали причиной 89% случаев предотвратимой смертности. Структура amenable смертности мужчин аналогична описанной общей, за исключением рака молочной железы и шейки матки, которые у женщин занимают 3-е и 5-е места соответственно (рис. 7).

Рис. 7

Количество доступных мерам медицинского воздействия (amenable) случаев смерти у лиц мужского и женского пола в возрасте моложе 75 лет в Украине в 2015 г. по данным Держстата

Две главные причины — ИБС и заболевания вследствие злоупотребления алкоголем — вместе обусловили 58% случаев профилактируемой (preventable) смертности в нашей стране в 2015 г. Вместе с 5 другими причинами (несчастные случаи, злокачественные новообразования трахеи и бронхов, суи­циды, рак молочной железы и убийства) они составили 78% случаев смертей этой группы. Первые две причины у мужчин и женщин совпадают, тогда как следом за ними по значимости у мужчин следуют травмы и отравления, а у женщин — рак молочной железы .

Итак, предотвратимая смертность, при вычислении которой в расчет принимают в основном случаи смерти в возрасте до 75 лет (исключение — внешние причины и редкие случаи в связи с ВИЧ/СПИД), характеризует преимущественно преждевременную смертность. Поэтому, делая вывод, остановимся на доле предотвратимых случаев смерти среди лиц, не достигших 75-летнего возраста, — 84%, в том числе 59% — доступных мерам медицинского воздействия и 70% — профилактируемых. И если относительно последних в ЕС наблюдают значительный разброс показателей между странами, то по ситуации со случаями смерти, доступными мерам медицинского воздействия, мы получили показатель, почти вдвое превышающий средний по ЕС, — 59 против 33%. Наибольший в ЕС показатель — 48% — в Румынии, существенно отличается от нашего в лучшую сторону.

Такая ситуация недвусмысленно характеризует отечественную систему здравоохранения как… не вполне адекватную нуждам нашего населения.

Продолжение следует…

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!