|
Додаток 1 Журнал _________________________ |
Додаток 1 Реєстр |
||||||||||||||||||||||||
| № з/п | Дата та номер припису або повідомлення Держлікслужби | Дата одержання повідомлення | Перелік серій лікарських засобів, зазначених в повідомленні | Результати перевірки щодо наявності вказаних лікарських засобів (у разі виявлення вказати кількість виявлених упаковок або зазначити: «відсутні» у разі відсутності таких) | Вжиті заходи у випадку виявлення зазначених лікарських засобів | Зазначення дати та номера листа-повідомлення територіальному органу у випадку виявлення неякісних, фальсифікованих чи незареєстрованих лікарських засобів | Підпис
Уповноваженої особи |
№ з/п | Найменування постачальника та номер ліцензії | Номер і дата накладної | Назва лікарського засобу та його лікарська форма, дата реєстрації та номер реєстраційного посвідчення | Найменування виробника | Номер серії | Номер і дата сертифіката якості виробника | Кількість одержаних упаковок | Термін придатності лікарського засобу | Результат контролю уповноваженою особою | ||||||||
|
Додаток 2 Журнал |
|||||||||||||||||||||||||
| №
з/п |
Дата та номер розпорядження/ рішень/приписів | Дата одержання розпорядження/ рішень/приписів | Назва лікарських засобів та перелік серій лікарських засобів, зазначених у розпорядженні/рішенні/приписі | Результати перевірки щодо наявності вказаних лікарських засобів (у разі виявлення вказати кількість виявлених упаковок або зазначити: «відсутні» у разі відсутності таких) | Вжиті заходи у випадку виявлення зазначених лікарських засобів | Зазначення дати та номера листа-повідомлення територіальному органу у випадку виявлення неякісних, фальсифікованих чи незареєстрованих лікарських засобів | Підпис уповноваженої особи | ||||||||||||||||||
|
Додаток 3 __________________________________________________________________________________ (центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів) ____________________________________________________________________________________________ (територіальний орган центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів) АКТ
|
|||||||||||||||||||||||||
| _________________________________________
(місце відбору зразків – найменування та адреса підрозділу, лікувально-профілактичного закладу) |
«_______» ______________р. | ||||||||||||||||||||||||
| Посадовою(ими) особою(ами) ____________________________________________ центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів / територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів
___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) на підставі рішення ___________________________________________________________________________________ (наказ, розпорядження) начальника ___________________________________________________________________________ територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів _______________________________________ від «________» ___________р. № __________ проведено в ________________________________________________________________ (місце провадження господарської діяльності) у присутності ___________________________________________________ (посада, прізвище та ініціали представника лікувально-профілактичного закладу) відбір зразків лікарських засобів для лабораторних досліджень їх якості: ______________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||
| № з/п | Найменування лікарського засобу (фірма- виробник, країна) | Номер серії | Від кого надійшли лікарські засоби (найменування постачальника, номер та дата документа, кількість лікарських засобів) | Кількість відібраних зразків | Вартість | Загальна кількість лікарських засобів на день перевірки | Примітка | ||||||||||||||||||
| Додаток: завірені печаткою (за її наявності) та підписом лікувально-профілактичного закладу копії сертифіката якості виробника та накладних на лікарські засоби, що відбираються. | |||||||||||||||||||||||||
| Посадовою(ими) особою(ами) _______________ центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів / територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів | __________
(підпис) |
________________
(прізвище, ім’я, по батькові) |
|||||||||||||||||||||||
| Представник(и) суб’єкта господарювання | __________
(підпис) |
________________
(прізвище, ім’я, по батькові) |
|||||||||||||||||||||||
| Акт складений у _____ прим. | __________
(підпис) |
________________
(прізвище, ім’я, по батькові) |
|||||||||||||||||||||||
