ЛОФЛАТИЛ^®: если живот прихватил

Диарея (понос) — частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс (Парфенов А.И., 2002). При этом недуге ускоряется прохождение содержимого кишечника вследствие усиления его перистальтики, нарушается всасывание воды в толстом кишечнике, выделяется значительное количество воспалительного секрета или транссудата. Основным признаком диареи является повышение содержания воды в кале с 60–75% (в норме) до 85–95%. При этом, как правило, отмечают учащенное (более 2–3 раз в сутки) опорожнение кишечника, хотя жидкий или кашицеобразный стул с частотой 1–2 раза в сутки также следует рассматривать как разновидность диареи. Характерным признаком диареи считается обычно и полифекалия (увеличение массы кала более 250–300 г в сутки), однако во многих случаях суточная масса кала может оставаться нормальной.

Основные причины острой диареи — острые кишечные инфекции, прием некоторых лекарственных средств, погрешности в питании.

Инфекционная диарея является наиболее распространенной патологией (2-е место в мире после респираторных инфекций), обусловливающей высокую смертность. Ее этиологические причины зависят от времени года. Летом преобладают бактерии и простейшие (в развивающихся странах) — шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, энтеропатогенная кишечная палочка, кампилобактер, лямблии, амебы; в зимнее время доминируют вирусы (рота- и энтеровирусы). Поражение кишечника при острых кишечных инфекциях может быть инвазивным (внедрение возбудителя с нарушением целостности слизистой оболочки) и неинвазивным (под действием энтеротоксинов повышается секреция электролитов и воды при сохранении целостности слизистой оболочки). Традиционным является деление острой диареи на диарею резидентов (то есть лиц, постоянно проживающих в данной местности) и диарею путешественников (приезжих). Частота последней при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки составляет от 30 до 70% (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2000).

Лекарственные средства, приводящие к развитию острой диареи, достаточно многочисленны (более 650). Чаще всего ее вызывают антибиотики (антибиотикассоциированная диарея — ААД), слабительные (особенно при бесконтрольном приеме), препараты магния, железа, соли желчных кислот и другие желчегонные средства, холиномиметики, реже — антисекреторные препараты, НПВП, блокаторы β-адренорецепторов, оральные контрацептивы и др. Об ААД следует думать, когда диарея возникает в период от начала лечения антибиотиками до 2 мес после ее прекращения. Чаще всего ее вызывают антибиотики широкого спектра, особенно плохо всасывающиеся в кишечнике (защищенные и незащищенные аминопенициллины, прежде всего ампициллин; цефалоспорины, линкозамиды); парентеральное применение не исключает возможности развития ААД. При этом отмечают нарушение микрофлоры кишечника. Самым важным этиологическим фактором ААД является анаэроб Clostridium difficile, вызывающий наиболее тяжелый клинический вариант ААД — псевдомембранозный колит, к счастью, встречающийся только в 10–30% случаев. У остальных пациентов причиной ААД может быть активация как собственной условно патогенной флоры, так и микробы рода Salmonella, Clostridium, Staphulococcus; обсуждается роль грибов рода Candida (Малов В.А., 2002).

Продукты, способные привести к развитию острой диареи, хорошо известны большинству людей. Это овощи и фрукты в большом количестве, особенно содержащие не только клетчатку, но и антрагликозиды (последние действуют как секреторные слабительные), — сливы, абрикосы, инжир, ревень; кофеинсодержащие напитки (стимуляторы кишечной секреции и моторики). Цитрусы, мясо ракообразных, моллюсков, сыровяленые колбасы могут вызвать диарею (чаще у больных с атопией) вследствие аллергических реакций с высвобождением биогенных аминов, являющихся стимуляторами кишечной секреции и перистальтики. Острая диарея может возникать как следствие переедания, особенно при скрытой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (банкетный стол) или одномоментного приема более 5–6 л жидкости (чаще всего пива), что превышает способность кишечника

к всасыванию.

Отдельного упоминания заслуживает стрессовая диарея (окопная, медвежья болезнь), особенно хорошо известная студентам во время сессии, в основе которой лежит усиление кишечной перистальтики (гипермоторная диарея).

Для острой диареи характерны такие симптомы:

• учащение дефекации с жидким, водянистым стулом (иногда со слизью, прожилками крови);
• метеоризм, ощущение распирания в животе, вздутие живота;
• схваткообразная боль в животе.

Медикаментозное лечение включает в себя проведение этиотропной (при верификации инфекционного агента или подозрении на него), регидратационной и симптоматической терапии. К сожалению, до сих пор в Украине при возникновении любой диареи ее лечение чаще всего начинается с приема антибиотиков (особенно народного антидиарейного антибиотика левомицетина, который во всем мире из-за побочных эффектов считается приемлемым только для лечения брюшного тифа). Следует помнить, что даже в случае доказанного инфекционного генеза диареи антибактериальная терапия показана только пациентам с холерой, иерсиниозом, кампилобактериозом, тяжелыми формами шигеллеза и сальмонеллеза (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2000). В этом случае целесообразно применять тетрациклины (лучше доксициклин), фторхинолоны II–IV поколений, нитрофураны. При подозрении на протозойную этиологию эффективны нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол, тинидазол), нитрофураны. У больных с ААД необходима отмена антибиотика и назначение пробиотика.

Регидратацию следует начинать сразу же после появления острой диареи. Предпочтение отдается пероральной регидратации с использованием растворов, содержащих согласно рекомендациям ВОЗ глюкозу, натрий, калий, хлориды и бикарбонаты. Инфузионная регидратация показана только в случае невозможности проведения пероральной (упорная рвота) и/или тяжелого обезвоживания (потеря более 10% массы тела в сутки); ее проводят в стационарных условиях.

Следует заметить, что в большинстве случаев острая диарея является нетяжелой; основу ее лечения составляет симптоматическая терапия. Она включает в себя препараты, воздействующие на секрецию и моторику кишечника. Несмотря на многообразие препаратов, влияющих на моторику и/или секрецию (блокаторы м-холинорецепторов, адреномиметики, блокаторы натриевых и кальциевых каналов, октреотид), в клинической практике чаще всего применяют агонист опиоидных рецепторов кишечной стенки лоперамид. Дополнительные преимущества имеет комбинация лоперамида с симетиконом (купирование часто сопутствующего диарее синдрома избыточного газообразования, связанного как с наличием газопродуцирующей микрофлоры кишечника, так и с нарушением всасывания нутриентов (Калинин А.В., Златкина А.Р., 2000)).

В настоящее время украинским потребителям предлагается высокоэффективный антидиарейный препарат ЛОФЛАТИЛ^® индийской компании «Кусум Хелтхкер». Он представляет собой комбинированное лекарственное средство, 1 таблетка которого содержит 2 мг лоперамида гидрохлорида и 125 мг симетикона.

Первый препарат на основе лоперамида был зарегистрирован в 1971 г. Сейчас лекарственные средства, действующим веществом которых является лоперамид, получили статус безрецептурных в США и странах Европы. Это свидетельствует о высоком профиле безопасности этого вещества.

Лоперамид избирательно накапливается в гладкомышечных структурах и нервных сплетениях стенки кишечника, но, в отличие от морфина, не поступает в системный кровоток, несмотря на его всасывание в кишечнике. Он выводится с желчью.

Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника; в результате происходит угнетение высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной моторики кишечника и замедлению транзита его содержимого. Благодаря указанному эффекту уменьшается потеря жидкости и электролитов через пищеварительный тракт, а также, возможно, снижается потеря иммуноглобулинов, которые выделяются в просвет кишечника во время острой инфекционной диареи. За счет замедления пассажа по кишечнику повышается всасывание воды и электролитов, а также возрастает продолжительность действия иммуноглобулинов, играющих защитную роль.

Лоперамид оказывает также и антисекреторный эффект, который реализуется как через опиатные, так и через неопиатные рецепторы. Кроме того, он воздействует на кишечную секрецию за счет блокады кальциевых каналов, а также подавления эффектов кишечных пептидов и нейромедиаторов, усиливающих проницаемость плазматических мембран.

Другие механизмы антидиарейного действия лоперамида обусловлены его способностью повышать тонус анального сфинктера и уменьшать таким образом частоту и выраженность позывов к дефекации, а также снижать гиперсекрецию слизи в толстой кишке (таблица).

Вторым компонентом ЛОФЛАТИЛА является симетикон — высокомолекулярный полимер на основе кремния, относящийся к так называемым пеногасителям — поверхностно-активным веществам, уменьшающим поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость — газ. При этом происходят процессы слияния газовых пузырьков при их соприкосновении и разрушение (осаждение) пены. Осаждение пены уменьшает общий объем газов, восстанавливает естественное всасывание через слизистую оболочку кишки, ускоряет транзит газов через кишечник и их экскрецию (выведение). В результате уменьшается количество газа в кишечнике и снижается внутрипросветное давление. Кроме того, симетикон образует защитный слой на слизистой оболочке пищеварительного тракта и защищает ее от агрессивных факторов. Вследствие физиологической и химической инертности симетикон не усваивается организмом и после прохождения через пищеварительный тракт выводится в неизмененном виде. В чистом виде симетикон используется в качестве ветрогонного средства.

Вместе с тем, чрезмерное образование и скопление газов в пищеварительном тракте редко является единственной проблемой пациентов, поэтому в настоящее время повышенный интерес в гастроэнтерологии вызывают комбинированные лекарственные средства, в состав которых входит симетикон. Таким препаратом является ЛОФЛАТИЛ^®.

Комбинация симетикона и лоперамида способствует более быстрому (по сравнению с обычными препаратами лоперамида) устранению симптомов острой диареи. Благодаря своему механизму действия симетикон обеспечивает снижение поверхностного натяжения и разрушение газовых пузырьков, которые могут поглощаться стенками или выводятся из кишечника с испражнениями. Таким образом, он устраняет не только метеоризм, но и связанный с ним болевой синдром, которые часто сопровождают диарею.

Эффективность комбинации лоперамида и симетикона была изучена в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Kaplan M.A. et al., 1999). В нем сравнивали влияние монотерапии лоперамидом и симетиконом, а также комбинированной терапии этими препаратами на продолжительность острой диареи и выраженность ее симптомов, связанных с наличием метеоризма. В исследовании приняли участие 493 больных (средний возраст 30 лет, 51% женщины) с симптомами острой диареи, возникшими в течение предшествующих 48 ч. Критерии включения: возраст ≥ 18 лет, жидкий стул (≥ 3 раз) в течение 24 ч до момента включения в испытание, нарушение моторики кишечника, умеренный или выраженный метеоризм.

124 больным рандомизированно назначали комбинированную терапию (в этом случае в 1 таблетке содержалось 2 мг лоперамида и 125 мг симетикона), 123 — монотерапию лоперамидом (2 мг препарата в 1 таблетке), 123 — монотерапию симетиконом (125 мг препарата в 1 таблетке), 123 — плацебо. Больные должны были сначала разжевать 2 таблетки, а затем еще 6 — по 1 таблетке после каждого эпизода жидкого стула (не более 4 таблеток в сутки в течение 48 ч). Прием других препаратов, газированных жидкостей, алкоголя, молока или молочных продуктов был запрещен.

Рисунок. Продолжительность острой диареи в зависимости от применяемых для лечения препаратов

По сравнению с другими группами в группе комбинированной терапии все показатели оказались лучше (рисунок). Время, прошедшее с момента начала лечения до последнего эпизода жидкого стула, в группе комбинированной терапии составило 10 ч, в группе монотерапии лоперамидом — 23 ч, монотерапии симетиконом —33 ч, плацебо —39 ч (р<0,001). В группе комбинированной терапии ниже была продолжительность диареи (р<0,001) и связанных с метеоризмом симптомов (12 ч по сравнению с 42 ч в группе лоперамида, 21 ч в группе симетикона и 48 ч в группе плацебо; р<0,001), больше была доля больных, сообщавших в конце испытания об улучшении своего состояния (р<0,001). Частота возникновения побочных эффектов была одинаковой во всех группах (р=0,3); при этом тяжелые побочные эффекты выявлены не были.

Изложенное выше позволяет сделать вывод о том, что ЛОФЛАТИЛ^® является эффективным антидиарейным средством. Комплексное действие компонентов препарата обусловливает уменьшение выраженности симптомов, сопутствующих диарее, — вздутия, диспепсии, ощущения переполненности и скопления газов в брюшной полости. Таким образом, для препарата характерен двойной эффект: он устраняет диарею и сопутствующий ей метеоризм. Ввиду сбалансированности компонентов ЛОФЛАТИЛ^® хорошо переносится. Он относится к безрецептурным препаратам, то есть лекарственным средствам, отпускаемым без прямого указания врача.

Препарат можно назначать как взрослым, так и детям в возрасте старше 12 лет. ЛОФЛАТИЛ^® применяют в дозе 2 таблетки на первый прием и далее по 1 таблетке после каждого акта дефекации. Для достижения клинического эффекта обычно достаточно 4 таблеток в сутки.

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»