Болезни века: есть концепция лечения!

Чего стоят все новейшие и эффективнейшие лекарственные средства, прочие терапевтические и диагностические подходы, если их не применяют в нужное время у нуждающихся в них пациентов? Если нет обширной междисциплинарной концепции профилактики и лечения самых распространенных заболеваний, то как мы можем надеяться, что каждое следующее поколение будет жить дольше и лучше предыдущего? В связи с этим нельзя не приветствовать создание интегральной стратегии лечения пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), предусматривающей объединение усилий врачей различных специальностей. В Украине для выработки совместной для кардиологов и эндокринологов тактики диагностики и лечения больных сахарным диабетом (СД) начинает работу объединенная национальная Рабочая группа в рамках Украинских ассоциаций кардиологов и эндокринологов (далее — Рабочая группа), во время конгрессов этих ассоциаций проходят дискуссии. В подготовке и организации этих встреч, а также издании руководств для врачей активное участие принимает представительство компании «Рихтер Гедеон» в Украине.

«НЕСВОИХ» БОЛЬНЫХ НЕ БЫВАЕТ

Владимир Коваленко Меры профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (самой частой причины смерти наших сограждан) должны быть не эпизодическими, не разрозненными, исходящими то от кардиолога, то от эндокринолога или терапевта, а четко согласованными и продуманными. К этому нас побуждает современное представление о сердечно-сосудистом континууме, о котором говорит Владимир Коваленко, профессор, член-корреспондент АМН Украины, директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» АМН Украины (далее — Институт кардиологии). Эта концепция включает развитие патологического процесса от факторов риска до ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ) с последующим развитием сердечной недостаточности (СН) и внезапной смерти.

Поскольку метаболические нарушения, в  частности СД, являются важнейшими факторами риска развития ССЗ, их часто диагностируют у одного и того же больного. СД II типа развивается постепенно, нередко со слабовыраженными симптомами, и пациенты с развившимся инфарктом миокарда или инсультом часто впервые обращаются к кардиологу или невропатологу, в результате врачи этих специальностей диагностируют СД. Между тем метаболические нарушения (гипергликемия, гиперинсулинемия, гипердислипидемия, ожирение и пр.) традиционно рассматривают как факторы высокого кардиоваскулярного риска. Важно, что у пациентов с  высоким риском обычно достигается и наиболее выраженный клинически значимый результат лечения и профилактики (Weinehall L. et al., 2002). Поэтому таким больным необходимо повышенное внимание со стороны врача общей практики, кардиолога и эндокринолога. Согласно новой концепции все пациенты с ССЗ в сочетании с  метаболическими нарушениями должны подвергаться агрессивному вмешательству с целью минимизации риска наступления неблагоприятного исхода и повышения качества/продолжительности жизни как узким специалистом, так и врачом общей практики (Березин А.Е., 2007).

НОВЫЙ КАРДИО-ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

В. Коваленко, выступая 23 мая на открытии симпозиума Рабочей группы, отметил, что в последние годы распространенность СД приобрела масштабы глобальной эпидемии. Решение этой проблемы стало одной из важнейших задач европейской науки, и в  январе 2007 г. Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией диабетологов для обсуждения национальными обществами и ассоциациями предложен совместный документ — «Руководство по диагностике и лечению СД, предиабета и  ССЗ». «Усилиями только одних медиков изменить ситуацию абсолютно невозможно. Мы будем ставить задачи по решению наболевших проблем социального характера перед МЗ Украины и нашей законодательной властью», — сказал в  заключение директор института.

Елена Митченко Профессор Елена Митченко (Институт кардиологии), координатор Рабочей группы, отметила, что объединенные, основанные на принципах доказательной медицины рекомендации, созданные Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией диабетологов, в сокращенном варианте опубликованы в журнале «European Heart Journal». С  полным текстом можно ознакомиться на сайте www.escardio.org. Важно, что каждый врач должен помнить цели лечения больных с сочетанной метаболической и кардиоваскулярной патологией (табл. 1).

Таблица 1

Цели лечения согласно Европейскому
руководству

Изменение образа жизни
Прекращение курения
Артериальное давление (АД) <130/80 мм рт. ст.
(при патологии почек —
125/75 мм рт. ст.
HbA1c <6,5%
Концентрация глюкозы в плазме крови <6 ммоль/л
Уровень холестерина: общего <4,5 ммоль/л;
липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <1,8;
липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) >1,0
у мужчин и >1,2 у женщин
Уровень триглицеридов <1,7 ммоль/л

Ольга Ковалева О том, какая опасность исходит от обычных жировых складок, рассказала профессор Ольга Ковалева (Харьковский государственный медицинский университет). Избыточное отложение жира, вызывающее формирование инсулинорезистентности, является одним из основных признаков метаболического синдрома. Практикующим врачам, отметила докладчик, для установления диагноза очень удобно пользоваться критериями по ATP III (The third report of the adult treatment panel, 2001) (табл. 2).


Таблица 2

Критерии метаболического синдрома
по ATP III*

1. Абдоминальное ожирение: окружность талии >102 см у мужчин и  >88 см у женщин
2. Гипертриглицеридемия >150 мг/дл
3. Низкая концентрация холестерина ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и  <1,3 ммоль/л у женщин
4. Повышенное АД >130/85 мм рт. ст.
5. Высокая концентрация глюкозы натощак >6,0 ммоль/л


*Для подтверждения метаболического синдрома достаточно трех критериев.

В ходе Международного конгресса по предиабету и метаболическому синдрому (Берлин, 2005) выработаны еще более жесткие критерии:

  • объем талии >94 см у мужчин и 80 см у женщин;
  • ЛПВП >0,9 ммоль/л у мужчин и  1,1 ммоль/л у женщин;
  • уровень глюкозы в плазме крови натощак >5,6 ммоль/л.

КАК ЗАЩИТИТЬСЯ ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА И АТЕРОСКЛЕРОЗА?

Пациентам с метаболическим синдромом часто необходима гипотензивная терапия, и, что особенно интересно, согласно результатам исследования ASCOT можно с  уверенностью говорить о том, что новые гипотензивные средства эффективнее традиционных. Недавно завершившийся полный анализ результатов этого исследования продемонстрировал, что новый режим лечения (антагонист кальция (АК) + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)) предпочтителен и для предупреждения развития СД. Так, у пациентов, схема лечения которых была основана на амлодипине, СД развивался на 34% реже по сравнению с применением схем на основе атенолола. Значимость этих данных для клинической практики подкреплена также новым анализом результатов исследования ALLHAT, подтвердившим безопасность амлодипина. Его применение у больных с АГ и  ожирением особенно оправдано, поскольку амлодипин предупреждает развитие атеросклероза, стимулирует выведение воды и натрия, обладает ренопротекторными свойствами.

ПОЛЬЗА ИАПФ

Сергей Коваль При лечении АГ у больных СД следует стремиться к более низким показателям АД, чем обычно, отметил профессор Сергей Коваль (Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины). Необходимо активное снижение АД до целевого уровня менее 130/80 мм рт. ст. (при диабетической нефропатии возможны и  более низкие показатели). Препараты из группы ИАПФ имеют ряд преимуществ в качестве средств гипотензивной терапии у больных СД. Это очень важно, поскольку более 70% больных с метаболическим синдромом и СД умирают вследствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, а при раннем и  длительном применении ИАПФ возможно снижение частоты развития микро- и макрососудистых осложнений. Так, уровень микроальбуминурии (последствие поражения микрососудов почек) через 40 нед лечения ДИРОТОНОМ (лизиноприл) снижался в среднем на 48% (Balazsi I., Takacs J., 1999). Кроме того, при применении у больных с  АГ и  СД лизиноприл оказывает ряд дополнительных положительных эффектов на углеводный обмен, в  частности снижает уровень гликозилированного гемоглобина, влияет на чувствительность тканей к  инсулину (Kawahara J. et al., 1994). Таким образом, ИАПФ, в частности ДИРОТОН, снижают АД, защищают органы-мишени (почки, сетчатку глаза) от развития осложнений АГ и СД, благоприятно влияют на углеводный обмен.

КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ — ДА!

Андрей Багрий Согласно современным подходам значительно расширены показания к комбинированной гипотензивной терапии, подчеркнул профессор Андрей Багрий (Донецкий государственный медицинский университет — ДГМУ). С  нее рекомендуется начинать лечение, минуя стадию монотерапии, больных с АГ 2-й, а тем более 3-й степени. При этом все преимущества имеют рациональные комбинации гипотензивных средств, в том числе полнодозовая фиксированная комбинация лизиноприла (10 мг) и  амлодипина (5 мг) — препарат ЭКВАТОР. Это — признанная международными экспертами современная, патофизиологически оправданная комбинация, характеризующаяся взаимным усилением гипотензивного и органопротекторного эффектов, отметил А. Багрий.

Татьяна Звягина О современных подходах к лечению СН и нарушений сердечного ритма у больных СД рассказала профессор Татьяна Звягина (ДГМУ). Она, в  частности, обратила внимание на место мочегонных препаратов в  терапии. Так, диуретики необходимы для облегчения симптомов, связанных с задержкой жидкости в организме. При этом предпочтение отдают петлевым диуретикам, так как они не влияют на метаболизм глюкозы у больных СД. Цель назначения антагонистов альдостерона в дополнение к  ИАПФ, блокаторам бета-адренорецепторов и  другим диуретикам у больных СД с  тяжелой СН — повышение выживаемости. Так, добавление небольших доз ВЕРОШПИРОНА к ИАПФ при СН позволяет продлевать жизнь пациентам и избегать госпитализаций по поводу хронической СН.

Борис Маньковский Как рационально использовать сахароснижающие препараты у больных СД II типа? В этом вопросе должны ориентироваться не только эндокринологи, но и кардиологи, осуществляющие лечение больных с сопутствующим метаболическим синдромом и СД. Ценный с практической точки зрения алгоритм лечения СД был предложен профессором Борисом Маньковским (Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины) (табл. 3).

Выраженным воздействием на инсулинорезистентность и другие проявления метаболического синдрома обладают препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину. Так, розиглитазон (РОГЛИТ) имеет благоприятный профиль безопасности и хорошо переносится как при моно-, так и  комбинированной терапии с  метформином, сульфонилмочевиной, аторвастатином, не оказывает токсического влияния на печень. Накоплен большой клинический опыт его применения.

Таблица 3

Алгоритм лечения СД II типа

  • Диета, модификация образа жизни (3 мес)
  • Монотерапия в максимальных дозах
    (производные сульфонилмочевины, метформин) — 4–12 нед
  • Комбинированная терапия в  максимальных дозах
    (производные сульфонилмочевины + метформин + глитазоны) — 4–12 нед
  • Инсулинотерапия — в комбинации с  метформином
    или производными сульфонилмочевины

Е. Митченко с  позиций доказательной медицины рассказала о липидоснижающей терапии при метаболическом синдроме и СД. Препаратами первого ряда для снижения ЛПНП у больных СД являются статины (уровень доказательности А, класс рекомендаций I), отметила докладчик. Благодаря некоторым исследованиям стало известно, что симвастатин (СИМВАХОЛ) снижает заболеваемость и смертность у таких пациентов. Так, согласно результатам исследования HPS при применении симвастатина риск коронарной смерти снижается на 20%, частота развития инсульта — на 24%, первого нелетального инфаркта миокарда — на 37%.

«КАК УБЕДИТЬ ВРАЧЕЙ НАЗНАЧАТЬ НЕОБХОДИМУЮ ТЕРАПИЮ »

Юрий Сиренко Доклад с таким названием профессора Юрия Сиренко (Институт кардиологии) по  своей практической значимости, наверное, превосходил все остальные, прозвучавшие в этот день. Что может быть более веским аргументом в пользу своевременного и  рационального терапевтического вмешательства при ССЗ, чем неутешительная динамика смертности вследствие этой патологии? К сожалению, такая статистика имеет удручающий характер. Людей зачастую губит не фатальный рок, а отсутствие грамотной медицинской помощи. В то же время ее базовые составляющие сегодня доступны. Для пациента высокого риска это — комбинированный гипотензивный препарат, статин и антитромбоцитарный препарат (при наличии показаний). Огромный массив данных доказательной медицины свидетельствует о том, что снижение АД всего на 2 мм рт. ст. снижает риск смерти на 7–10% (Lewington S. et al., 2002)! Нельзя сказать, что украинцы в основной массе настолько бедны, что не могут себе позволить приобрести современные лекарственные средства. Если судить по тому, что Украина по объему автомобильного рынка уверенно входит в топ-10 европейских стран и занимает 9-ю позицию (по данным «AUTO-Consulting»), с благосостоянием населения нашей страны дела обстоят неплохо. Между тем, ситуация с назначением статинов в Украине катастрофическая, подчеркнул докладчик. По некоторым расчетам, препараты этой группы получают менее 1% тех, кому они необходимы. И это при том, что применение статинов способствует снижению смертности вследствие ССЗ на 10–20%!

К сложившейся ситуации не должен оставаться равнодушным ни один врач! Что же необходимо сделать в первую очередь? По мнению Ю. Сиренко, следует предпринимать самые решительные действия для повсеместного осознания важности достижения целевых уровней АД и холестерина. Больные с высоким риском развития названных заболеваний должны подвергаться диспансеризации и, мало того, следует наладить контроль за их лечением. Применяемые стратегии терапии должны относиться к числу наиболее эффективных!

Итак, образовательные программы наряду с обеспечением доступности качественных и  эффективных лекарственных средств являются краеугольным камнем борьбы с высокой смертностью наших сограждан. Поэтому нужно отдать должное компании «Рихтер Гедеон», которая за долгие годы работы на рынке Украины и соседних стран стала в каком-то смысле родной, очень живо реагирующей на потребности пациентов и  врачей, которые справедливо считают венгерскую компанию проверенным и надежным партнером на пути к более полноценной и продолжительной жизни. o

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті