Острые нарушения мозгового кровообращения: перспективы лечения в свете современных представлений

25–28 апреля 2007 г. в Одессе в рамках региональной обучающей программы Европейской федерации неврологических сообществ (European Federation of Neurological Societies — EFNS) состоялась конференция с международным участием «Современные вопросы неврологии».
Конференция была организована при участии научного комитета в составе Ласло Чиба (Laszlo Csiba), Венгрия, профессора, председателя Европейского комитета по сотрудничеству EFNS (Еuropean Cooperation Committee), Павла Калвача (Pavel Calvach), Чехия, профессора, вице-президента EFNS, Детлефа Кемпфа (Detlef Kompf), Германия, профессора, председателя Комитета по обучающим программам EFNS (Teaching Course Committee), Анатолия Сона, Украина, профессора, заведующего кафедрой нейрохирургии и неврологии Одесского государственного медицинского университета, Лилии Звягиной, Украина, врача Одесского регионального медицинского центра, члена Европейского комитета по сотрудничеству EFNS. Проведение конференции стало возможным при локальной поддержке Украинского научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов, Одесского государственного медицинского университета, Одесского научно-практического общества неврологов, Одесской ассоциации нейрохирургов, Международного фонда взаимопомощи «Защита здоровья путешественников» (International benefit fund «Defense Health of Travelers»).

В ходе заседаний конференции было рассмотрено множество клинических аспектов нейротравмы, вертиго, проблемы боли в неврологии и нейрохирургии, инсульта и эпилепсии.

Людмила Дзяк

Людмила Дзяк

Также ежедневно в рамках конференции проводился круглый стол с участием фармацевтических компаний. Модератором первого круглого стола была Людмила Дзяк, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской академии.

Одним из освещенных в рамках конференции аспектов стала проблема ишемического инсульта. С докладом на тему «Неотложная медицинская помощь при ишемическом инсульте: роль цитиколина» выступил Мануэль Родригез Янез, Университетская клиника Сантьяго-де-Компостела, Испания.

Ишемический инсульт по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной неврологии, занимая 3-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и являясь 1-й причиной инвалидности лиц молодого возраста. Инсульт привлекает к себе все больше и  больше внимания не только из-за широкой распространенности, но также из-за своих последствий. Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение и медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Только от инсульта, например в США, материальные потери составляют от 7,5 до 11,2 млн дол. в год (Скворцова В.И., 2003). Более 20% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, остаются инвалидами и нуждаются в  постоянном уходе (Colivicchi F. et al., 2005). Таким образом, все более актуальным становится вопрос эффективного лечения инсульта и наиболее полного функционального восстановления пациентов.

Мануэль Родригез Янез

Мануэль Родригез Янез

Результаты исследований острой стадии ишемического инсульта, проведенных в последние десятилетия, показали, что область мозга с  наиболее значительным снижением кровотока (менее 10 мл/100 г в 1 мин) становится необратимо поврежденной через 6–8 мин после появления первых клинических симптомов инсульта, однако на протяжении нескольких часов по периферии этой зоны сохраняется ишемизированная, но живая ткань — пенумбра, или зона ишемической полутени. В этой зоне метаболизм сохранен на более низком уровне, присутствуют лишь функциональные изменения. Длительность существования этой области индивидуальна у каждого больного и определяет границы временнoго периода (терапевтическое окно), в пределах которого проводимые лечебные мероприятия наиболее эффективны.


Вопрос лечения инсульта актуален не только для Украины, но и для Европы, в том числе Испании. Для сравнения, население Испании — 44 млн жителей, в среднем в год происходит 100 000 инсультов. В Украине эта цифра колеблется в пределах 100–120 тыс. ежегодно. Препарат СОМАЗИНА (цитиколин) производится в Испании компанией «Феррер Интернасиональ». В Испании ежегодно СОМАЗИНА назначается пациентам не только при инсультах, но и при деменции в объеме более 2 млн упаковок, 65% которых составляет форма препарата для перорального применения.


Каждый этап ишемического каскада является потенциальной мишенью для терапевтических воздействий, при этом чем раньше прерывается каскад, тем большего эффекта можно ожидать от лечения. В соответствии с  имеющимися представлениями о его развитии в настоящее время выделяют 2 взаимодополняющих направления в лечении больных с  ишемическим инсультом:

  • максимально раннее восстановление кровотока (реперфузия);
  • защита мозговой ткани от ишемического поражения (нейропротекция).

Восстановление перфузии головного мозга с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, введенного внутривенно в первые 3 ч от начала заболевания, является пока единственным видом реканализационной терапии с доказанной эффективностью при ишемическом инсульте. В связи с  узкими рамками терапевтического окна и другими препятствиями частота применения тромболитической терапии остается низкой даже в  передовых центрах. Проведение нейропротекторной терапии возможно без уточнения характера инсульта, что выгодно отличает этот вид лечения. В то же время, нейропротекция имеет потенциал для расширения терапевтического окна с целью проведения реканализационной терапии и восстановления перфузии мозга. Более того, эффективная защита мозга способна играть самостоятельную роль в лечении острого инсульта. Поскольку проведение реперфузионной терапии возможно лишь в стационаре, после комплекса диагностических исследований, позволяющих исключить геморрагический компонент поражения, оценить размеры ишемизированной области и патогенетический вариант инсульта, становится понятным преимущество нейропротекторной терапии. Она может проводиться на догоспитальном этапе при появлении первых симптомов инсульта, даже при возможном геморрагическом его характере. Нейропротекторная терапия должна быть начата как можно раньше — в период терапевтического окна (дома или в машине скорой помощи) и продолжаться в течение острого периода инсульта, то есть не менее 5–7 дней с момента развития заболевания.

Основная цель нейропротекторной терапии — сократить объем очага поражения ткани головного мозга как при острых нарушениях мозгового кровообращения, так и при хронической прогрессирующей энцефалопатии (Wahlgren N.G. et al., 2004). При остром инсульте цель нейропротекции заключается в предотвращении прогрессирования ишемического каскада, происходящего в клетках головного мозга.

По данным экспериментальных и клинических исследований, раннее применение нейропротекторов позволяет:

1) увеличить долю транзиторных ишемических атак и малых инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу;

2) значительно уменьшить размеры инфаркта мозга;

3) удлинить период терапевтического окна, расширяя возможности для реканализационной терапии (тромболизиса);

4) осуществлять защиту от дополнительного реперфузионного (гиперосмолярного и оксидантного) повреждения при ишемическом инсульте.

В экспериментальных моделях ишемии многие нейропротекторы показали преимущества, значительно снижая объем инфаркта. В связи с  этим интересной представляется оценка клинического опыта применения цитиколина.

Мануэль Родригез Янез (посередине) с сотрудниками компании «Би-фарма» и организаторами конференции

Мануэль Родригез Янез (посередине) с сотрудниками компании «Би-фарма» и организаторами конференции

Цитиколин (цитидинфосфодихолин, комплекс цитидина и холина) — соединение, обычно присутствующее во всех клетках человеческого организма; при его экзогенном применении является также нейропротекторным средством и промежуточным звеном в  синтезе фосфатидилхолина — одного из компонентов клеточных мембран. Биодоступность препарата как при пероральном, так и при парентеральном пути введения практически одинакова (Secades J. et al., 1995). После проникновения через гематоэнцефалический барьер компоненты цитиколина достигают нейронов ЦНС, где включаются в  фосфолипидную фракцию мембран и микросом. Действуя синергично, цитидин и холин проявляют нейропротекторый эффект, связанный с  активизацией биосинтеза структурных фосфолипидов мембран нейронов, увеличением мозгового метаболизма и  воздействием на уровень различных нейромедиаторов, в  первую очередь ацетилхолина. Доказана эффективность препарата при лечении пациентов с нарушениями мозгового кровообращения в острой фазе и  в  период реабилитации, черепно-мозговыми травмами и  их последствиями, а также когнитивными, сенситивными, моторными и психоневрологическими расстройствами, связанными с церебральной патологией дегенеративного и сосудистого происхождения. На основании анализа совокупности данных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований установлено достоверное повышение показателей общего выздоровления спустя 12 нед от начала инсульта в группе пациентов, принимавших цитиколин, которое достигало 25,2%, по сравнению с 20,2% в группе получавших плацебо. В  то же время пероральный прием цитиколина повышал показатель общего выздоровления на 33% по сравнению с плацебо. Наиболее благоприятный результат отмечен в группе пациентов, принимавших цитиколин в  дозе 2000 мг в  сутки: вероятность благоприятных исходов при этом повышалась на 28% по сравнению с плацебо. Частота общих побочных эффектов была сравнимой в обеих группах. Представленный систематический обзор является веским подтверждением эффективности цитиколина (Davalos A. et al., 2002).

В отличие от множества других нейропротекторных препаратов, эффективность которых в течение первых 6 ч от начала инсульта в клинических исследованиях не была доказана, цитиколин продемонстрировал эффективность в течение 24 ч после появления первых симптомов без побочных эффектов (безопасность сравнима с плацебо). Новое мультицентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ICTUS (International Citicoline Trial on acUte Stroke, Международное исследование эффективности цитиколина при мозговом инсульте) должно подтвердить эти результаты. В исследование планируется включить 2600 пациентов.

Какие же перспективы развития новых подходов в лечении ишемического инсульта? Уже сейчас в экспериментальных исследованиях получены положительные результаты комбинированного применения тромболитической и нейропротекторной терапии, в том числе и сочетанного применения рекомбинантного активатора тканевого плазминогена и цитиколина. Было отмечено уменьшение ишемического повреждения, объема инфаркта, увеличение ингибирования ишемического каскада и реперфузионных повреждений, улучшение функциональных исходов. А именно уменьшение объема инфаркта и улучшение функционального исхода и являются целью лечения в остром периоде ишемического инсульта.

В настоящее время начаты клинические испытания сочетанного применения тромболизиса и нейропротекторов.

В заключение хотелось бы отметить, что самым эффективным методом лечения ишемического инсульта в остром периоде является тромболитическая терапия, однако она одобрена у определенной группы пациентов, количество которых ограничено. В то же время назначение цитиколина в  дозе 2000 мг в сутки в первые 24 ч с  момента появления первых симптомов инсульта — лечение, которое доказало свою эффективность (улучшение функционального исхода) и безопасность (сравнима с плацебо). Будущим направлением в лечении инсульта может стать комбинация нескольких препаратов, направленная на различные звенья патогенеза и развитие нейрорепаративных механизмов. o

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті