Центральная комиссия — главный арбитр в вопросах этики

— Расскажите, пожалуйста, вкратце, что такое ЦКЭ МЗ Украины — государственное предприятие, отдел Государственного фармакологического центра (ГФЦ), часть Министерства здравоохранения или что-то другое?

Т.Т.: ЦКЭ является подразделением Министерства здравоохранения Украины, его экспертным советом. Она независима от ГП «ГФЦ» и  клиник, в  которых проходят исследования.

— Какие основные функции сегодня выполняет ЦКЭ? Ограничиваются ли они только оценкой клинических исследований ЛС или вы еще занимаетесь оценкой научных разработок, диссертаций, лабораторных опытов и  пр.?

Т.Т.: Научными разработками и  диссертациями занимаются локальные комиссии тех учреждений, в  которых они проводятся. В  университетах обычно такие комиссии называются комиссиями по биоэтике, так как они оценивают этическую сторону не только клинических испытаний на своих базах, но и  экспериментальных исследований с  использованием лабораторных животных. ЦКЭ МЗ занимается, в  первую очередь, рассмотрением материалов международных многоцентровых клинических исследований в  Украине, в  соответствии с  приказом № 66 и  Положением о ЦКЭ. Также мы проводим организационную и  методическую работу с  локальными этическими комиссиями.

— А где можно ознакомиться с  Положением о ЦКЭ и  Порядком работы ЦКЭ ,о которых говорилось еще в  приказе № 485?

Т.Т.: Это положение, а также наши стандартные операционные процедуры (СОП) утверждены приказом МЗ Украины от 22 марта 2007 г. № 142. Мы недавно издали справочное пособие, в  котором содержатся и  эти документы. Эту книгу можно приобрести уже сейчас, а в  октябре мы планируем раздавать ее участникам Конгресса по биоэтике.

— Кто является членами комиссии сегодня, и  кто может претендовать на членство в  будущем?

Т.Т.: При создании нашей комиссии мы руководствовались типовым положением, которое утверждено приказом № 66. Сейчас у нас 11 членов (экспертов) ЦКЭ, обладающих правом голоса. Председатель и  заместитель председателя утверждались приказом МЗ Украины, ответственный секретарь избирался на заседании. Кроме того, мы старались максимально охватить все дисциплины — у нас есть педиатр, хирурги, психиатр, председатель комиссии по биоэтике Национального медицинского университета, представитель негосударственной структуры, представитель духовенства и  юрист. Есть еще секретариат, который ведет документацию, отвечает на вопросы и  др.

— Приглашаете ли вы дополнительных экспертов для оценки каких-то определенных клинических исследований?

Т.Т.: Да, бывают такие случаи, когда нам необходима помощь или совет специалиста в  какой-то конкретной области. Тогда мы единоразово приглашаем необходимого эксперта в  соответствии с  нашими СОП, в  которых в  том числе описана и  процедура подписания соглашения о неразглашении. Например, для оценки вопросов химиотерапии мы приглашаем онколога и  пр.

— Кому подотчетна и подконтрольна ЦКЭ?

Т.Т.: ЦКЭ подотчетна Министерству здравоохранения, соответственно его представители могут проверять нашу работу. Внутри комиссии мы также контролируем качество работы: например, каждый эксперт должен дать оценку протокола по специальным критериям и  форме. Если мнения нескольких экспертов сильно разнятся, то председатель комиссии назначает дополнительную арбитражную экспертизу. В  любом случае все решения принимаются коллегиально на заседаниях комиссии.

— Существует ли порядок обжалования решений Комиссии?

Т.Т.: В  наших СОП расписан порядок выдачи заключений комиссии — они могут быть положительным или отрицательным с  перечнем замечаний, которые высказывает комиссия. В  последнем случае заявитель может направить нам разъясняющий документ или опровержение, подкрепленное документально. Представители заявителя могут присутствовать на заседании комиссии, попросить слова для дополнительных разъяснений, но не имеют права голоса.

В.К.: Сегодня ЦКЭ является высшей инстанцией согласно приказу МЗ, то есть апеллировать не к  кому. Комиссия — это научный совет и  его решения не отменяются ни в  судебном, ни в  административном порядке. Заявитель может подать ходатайство о пересмотре, дать свои разъяснения и  комментарии, доработать материалы.

— Были ли случаи, когда решение ЦКЭ не совпадало с  решением ГФЦ, и  что делать заявителю в  таком случае?

Т.Т.: Если такое случается, мы рекомендуем заявителю прислушаться к нашим замечаниям или действовать по описанной выше процедуре.

— Какие общие организационные/административные вопросы стоят перед комиссией сегодня и  можно ли ожидать в  ближайшее время других судьбоносных решений?

Т.Т.: На такой глобальный вопрос сложно ответить. Наверное, основная наша задача на ближайшее будущее — создать реестр локальных этических комиссий, так как до сих пор на некоторых клинических базах такие комиссии не созданы, что противоречит Закону Украины «О лекарственных средствах». В  последующем мы планируем проводить регулярную методическую работу с  локальными комиссиями в  виде специализированных семинаров и  тренингов. Пока мы периодически выпускаем информационные письма, последнее из них (появится уже в  ближайшее время) касается взаимодействия локальных комиссий с  центральной и  с  исследователями при проведении многоцентровых международных клинических исследований. Такие письма мы рассылаем по всем одобренным клиническим базам, зарегистрированным у нас локальным этическим комиссиям и контрактным исследовательским организациям, работающим в  Украине.

В.К.: Пока что говорить о каких-то конкретных планах рано. У нас есть определенные мысли по организационному и  административному улучшению нашей деятельности, мы уже приступили к  их реализации в  какой-то мере, но заявлять что-либо наперед неэтично и  преждевременно. Я считаю, что почти за год, а точнее 11 месяцев нашей работы нынешним составом, мы достигли определенных успехов. Как раз сегодня Татьяна Владимировна закончила подготовку информационного бюллетеня, где проанализирована наша деятельнось за 1-й квартал. Обратите внимание, что за этот период было вынесено 12% негативных решений — большинство исследований были отправлены на доработку, а 1 отказ был окончательным. На мой взгляд, такой показатель свидетельствует о том, что мы очень серьезно и  ответственно подходим к  рассмотрению материалов. Так и  должно быть, ведь мы стоим на страже прав и  здоровья наших сограждан и хотели бы ужесточить требования к  минимальному страховому возмещению для пациентов, включенных в  исследования — сейчас часто страховая выплата составляет 7 тыс. грн. при потере здоровья или в случае смерти. Но этого же очень мало! Если мы сравним с  другими странами — то такая сумма покажется вообще мизерной.

— Нет ли в  планах Комиссии создания своего информационного ресурса в  интернете?

Т.Т.: Есть, конечно, такая мысль, но пока, к  сожалению, просто не дошли руки. Мы стараемся определять приоритеты и  в  первую очередь занимаемся административной и  организационной работой, о которой уже говорилось. Но в  планах, безусловно, мы хотели бы иметь такой информационный ресурс.

В.К.: Да, конечно, со временем будем что-то делать. Пока мы только сделали информационный справочник — и  только его издали, уже видим какие-то упущения, недоработки, которые будем исправлять в  последующих изданиях. Однако на все, в  том числе и  на создание собственного интернет-сайта, необходимы деньги, а финансирование работы ЦКЭ — это тема отдельного разговора.

— Не рассматривали ли вы в  качестве переходной меры размещение свежей информации ЦКЭ на уже существующих интернет-страничках, посвященных клиническим исследованиям в  Украине?

Т.Т.: Мы будем обдумывать этот вопрос и  рассматривать различные варианты. Сейчас информацию о деятельности ЦКЭ можно найти в  информационных письмах и  в  нашей книге.

— Входит ли в  планы Комиссии разработка специфических требований по информированным согласиям, и  существуют ли какие-то определенные нормы уже сейчас (кроме описанных в  GCP)?

Т.Т.: Да, мы планируем разработку требований, специфичных для Украины. Самый яркий пример — это необходимость, в  соответствии с  украинским законодательством, подписи обоих родителей при включении в  исследование ребенка младше 18 лет. Ни в  международных документах, ни в  приказе № 66 это требование четко не прописано, и  часто заявители подают формы, в  которых предусмотрена подпись только одного законного представителя. Или вопрос приема контрацептивов подростками до 16 лет — для этого необходимо письменное разрешение родителей, соответственно, в  клинических исследованиях, где прием этих препаратов предусмотрен протоколом, необходимо дополнительно вводить и  эту информацию в  форму согласия.

— С помощью каких инструментов члены ЦКЭ оценивают читабельность информационных материалов для пациентов (сложность информации вообще, сложность используемой терминологии, построение предложений и  др.)?

Т.Т.: Каких-то специальных инструментов нет, такая оценка входит в  общее экспертное заключение. Если возникают какие-то сомнения в  уровне сложности информационных материалов, мы просим дополнительно высказать мнение наших экспертов-немедиков. Проблемы возникают чаще при рассмотрении материалов одноцентровых исследований, когда в  информацию для пациентов просто переписывают листок-вкладыш, что, конечно же, недопустимо, потому что такой документ содержит множество непонятных пациенту медицинских терминов и  формулировок. Другой пример — информация для подростков и детей младшего возраста. Она должна быть соответствующим образом адаптирована.

— Есть ли какие-то ограничения по объему информации для пациента?

Т.Т.: Пока нет, нас в  первую очередь волнует полнота информации, особенно в  части возможных рисков и  нежелательных явлений. Безусловно, пациент может и  устать во время чтения, однако для этого и  существует исследователь, который должен обсудить с  ним эту информацию и  убедиться в  том, что пациент понял и  осознал ее, ответить на все вопросы.

— Как ЦКЭ относится к  рекламе клинических исследований для набора больных?

Т.Т.: В  первую очередь нужно помнить, что, согласно принципам GCP, у пациента (кроме здоровых добровольцев) не должно быть никакой материальной заинтересованности в  участии в  исследовании. То есть предложения выдавать пациентам сумки, зонтики и  футболки с  логотипом фирмы не могут быть одобрены этической комиссией ни при каких обстоятельствах. Что же касается информационных объявлений — этот вопрос нужно рассматривать в каждом конкретном случае, пока у нас не было такого опыта, хотя вопросы от фирм иногда поступают.

В.К.: Я бы в  первую очередь хотел обратить внимание на то, что клинические испытания — это, прежде всего, научные исследования. А если говорить о рекламе, то это уже перестает быть наукой. Поэтому с  рекламными материалами нужно быть осторожным, взвешено принимать решения и  ни в  коем случае не ставить на поток — все должно рассматриваться конкретно и  индивидуально.

— Должны ли наши исследователи подавать на рассмотрение планы по поиску, набору больных, и  с  помощью каких инструментов/критериев ЦКЭ будет их оценивать?

Т.Т.: Дело в  том, что мы можем требовать только те документы, которые прописаны в  разделе 5 приказа № 66, а все остальные — по дополнительному запросу. Однако мы уже знаем слабые места, и  стараемся предупреждать о них заранее. Например, если клиническая база входит в  приказ МЗ Украины от 11.08.2006 г. № 560, она не обязана подавать карту аттестации. Но нам все равно необходимы автобиографии главных исследователей и  информация о создании локальной этической комиссии — эти документы надо подавать в  ЦКЭ. Или брошюра исследователя — мы просим, чтобы нам подавали перевод брошюры на украинский язык.

В.К.: Да, вопрос языка очень интересный. По моему мнению, все делопроизводство в  Украине должно вестись на государственном языке. Поскольку приказ № 66 оговаривает возможность подачи документов на русском — мы не возражаем и  принимаем их. Однако ключевые документы клинического исследования, такие как протокол и  брошюра исследователя, не могут быть только на английском — обязательно нужно делать перевод. Я прекрасно понимаю, что это дополнительная работа, и, возможно, дополнительные расходы, но в  масштабе общего бюджета каждого исследования перевод 2 документов все же капля в  море!

— Согласно ICH GCP исследователь обязан уведомлять этический комитет обо всех случаях серьезных нежелательных явлений (СНЯ) на своей клинической базе; приказом № 66 исследователю предписано информировать именно локальную этическую комиссию. Но что делать, если таковая отсутствует или произошла официальная передача всех ее полномочий центральной?

Т.Т.: Сейчас уже практически на всех клинических базах созданы локальные комиссии, и  единственной функцией, официально делегированной ЦКЭ, является рассмотрение материалов многоцентровых клинических исследований и  выдача разрешений. Всем остальным занимаются локальные комиссии, в  соответствии с  приказом № 66. В  последнем информационном письме, о котором уже говорилось, как раз и  расписано распределение обязанностей. В  частности, исследователь обязан информировать обо всех СНЯ, возникших в  его клинической базе, локальную комиссию и  спонсора. Спонсор проводит анализ сообщений и  подает информацию о СНЯ в  ЦКЭ и  всем исследователям. Исследователь предоставляет эту информацию в  локальную этическую комиссию по ее запросу.

— Кому исследователь должен подавать информацию об отклонениях от протокола, нарушениях процедуры информированного согласия и  др.?

В.К.: Такая информация должна подаваться в  ЦКЭ.

— А какие полномочия имеет локальная этическая комиссия в  плане остановки исследования на клинической базе?

В.К.: Если локальная этическая комиссия получает информацию о каких-то серьезных нарушениях, игнорировании этических принципов и  др., она просто обязана остановить проведение исследования на клинической базе.

— Если исследование проходит на базе кафедры университета при больнице, какая комиссия по этике имеет приоритет (какую из них исследователь обязан информировать) — при университете или при больнице?

В.К.: В  таком случае необходимо рассмотреть подчинение базы и  самого исследователя. Если исследование проходит на базе университета и  силами сотрудников кафедры — то приоритет имеет университетская локальная комиссия; если на базе клиники, а ответственнный исследователь, например, заведует отделением — то комиссия больницы. А если мы имеем дело с  комбинированным вариантом, то информироваться должны обе комисии.

— Обращаются ли в  ЦКЭ пациенты с  жалобами или вопросами по поводу клинических исследований, в  которых они участвуют?

ВК: Да, обращаются. В  течение этого года мы рассматривали несколько таких обращений. Мы разбираемся и  принимаем соответствующие меры, вплоть до рекомендации остановить исследование.

— Имеет ли право ЦКЭ останавливать клиническое исследование на какой-то конкретной базе и  вообще в  Украине?

В.К: Мы направляем наш вывод и  рекомендации о прекращении исследования спонсору, исследователю, в  локальную этическую комиссию и  ГФЦ. И хотя этот документ не имеет прямой юридической силы, если врач решил продолжать проведение исследования, он несет полную (как административную, так и  уголовную) ответственность за возможные негативные последствия.

— Как ЦКЭ относится к  включению в  клинические исследования частных клиник в  качестве баз?

В.К.: Мы в  первую очередь смотрим на возможность проведения исследования на клинической базе, а не на форму собственности. Был у нас такой случай, когда частная клиника предлагала проведение исследований у себя, а биохимических анализов — в  другом учреждении в  областном центре за несколько десятков километров. Конечно же, мы не могли дать разрешение на проведение испытаний на такой базе.

— А военные госпитали, могут ли там проводиться исследования?

Т.Т.: Военные госпитали обычно очень хорошо оборудованы и, конечно же, там есть возможность для проведения исследований. Например, центральный военный госпиталь в  Киеве входит в  перечень разрешенных баз и  оснащен гораздо лучше, чем многие киевские больницы. Любой военный, независимо от звания, может дать согласие на участие в  исследовании, а может не дать — в  этом плане он такой же пациент, как и  все остальные.

Автор благодарит сотрудников ЦКЭ за открытость и  готовность делиться информацией. Конечно же, жизнь не стоит на месте, и  вопросы возникают постоянно — невозможно задать их все в  рамках одной встречи. На страницах нашего еженедельника мы планируем и  в  дальнейшем освещать проблему медицинской этики, так что следите за публикациями! n

Елена Руднева,
фото Ларисы Бугайченко
и Елены Старостенко