Лікування артеріальної гіпертензії: майбутнє — за фіксованими комбінаціями

— Юрію Миколайовичу, відомо, що в 2018 р. прийнято нові європейські рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії. Розкажіть, будь ласка, як змінилися підходи до терапії у світлі цих документів.

— Минулого року побачили світ нові європейсь­кі рекомендації від двох організацій: Європейської асоціації кардіологів та Європейської асоціації гіпертензії. У них експерти рекомендують по-новому оцінювати, діагностувати та лікувати артеріальну гіпертензію.

Перш за все більш жорстким став рівень цільового артеріального тиску. Відтепер початкова мета лікування — це зниження тиску у всіх хворих до 140/90 мм рт. ст. Далі для пацієнтів, які добре переносять терапію, планується поступове зниження тиску до 130/80 мм рт. ст.

Другий важливий момент, який відображається в нових рекомендаціях, стосується того, що більшість хворих на артеріальну гіпертензію, незалежно від рівня артеріального тиску, із самого початку лікування повинні отримувати комбіновану терапію.

Монотерапія допускається тільки в декількох випадках. По-перше, це лікування пацієнтів старечого віку з вираженою астенією. А по-друге — пацієнти молодого віку з низьким рівнем загального серцево-судинного ризику і першим ступенем підвищення артеріального тиску. Усі реш­та, а це 90% пацієнтів, повинні отримувати комбіновану терапію.

— Дані рекомендації дійсно змінюють стратегічні уявлення про лікування артеріальної гіпертензії. Однак з чим була пов’язана необхідність пошуку нових підходів для лікування цієї патології?

— До видання нових рекомендацій були проведені епідеміологічні спостереження. Отримані дані свідчать про те, що для ефективного контролю за артеріальним тиском менше 30% пацієнтів потребують призначення препарату з 1 компонентом, близько 40% хворих мають отримувати 2-компонентну терапію та ще 30% — із 3 і більше компонентами. Тобто ми із самого початку розуміємо, що призначення комбінованої терапії є доцільним більше ніж для 70% пацієнтів.

Важливо звернути увагу, що ці дані стосуються пацієнтів первинної ланки — їх лікуванням займаються лікарі загальної практики. Ми не говоримо про спеціалізовані стаціонари, де терапія може включати 5 і більше компонентів.

— Отже, комбінована терапія артеріальної гіпертензії є доцільною для 70% хворих. Поясніть, будь ласка, у чому «секрет» такої високої ефективності даної методики?

— Як правило, лікарські засоби для лікування артеріальної гіпертензії мають різні механізми дії та, як наслідок, впливають на різні компоненти патогенезу хвороби.

Проблема полягає в тому, що навіть за допомогою спеціальних обстежень дуже важко сказати, яка саме ланка регуляції артеріального тиску порушена.

Саме тому найбільш доцільно із самого початку впливати на 2 різних компоненти патогенезу артеріальної гіпертензії. Цей підхід і дозволяє нам досягти такої високої ефективності у 70% пацієнтів.

Крім цього, за допомогою фіксованої комбінації нам вдається із самого початку отримати більш швидке зниження артеріального тиску. Це є дуже важливим чинником, який впливає на ймовірність виникнення майбутніх серцево-судинних ускладнень. Дане питання широко розглядалося в дослід­женні VALUE, у якому брали участь 16 тис. хворих. Було встановлено, що у пацієнтів, яким вдавалося досягти контролю артеріального тиску протягом короткого періоду (4–5 тиж), у майбутньому відмічали меншу кількість серцево-судинних ускладнень, ніж у хворих, які такого контролю не досягали.

Окрім іншого, така висока ефективність першочергового призначення комбінованої терапії дозволяє знизити навантаження на лікарів загальної практики та зменшити фінансові витрати пацієнтів.

Також варто розуміти, що ефект одного антигіпертензивного препарату дуже рідко проявляється у зниженні артеріального тиску більше ніж на 20/10 мм рт. ст. Тобто якщо ми маємо пацієнта з тиском 160/100 мм рт. ст., то за допомогою одного лікарського засобу нам не вдасться досягти показників нижче 140/90 мм рт. ст. Годі й казати про рекомендоване зниження до 130/80 мм рт. ст. Винятком є пацієнти з надчутливістю до певного антигіпертензивного препарату.

— Які саме компоненти слід включати в комбіновану терапію та яку поетапну роль вони відіграють у лікуванні артеріальної гіпертензії?

— Згідно з новими рекомендаціями першим кроком у комбінованій терапії артеріальної гіпертензії є призначення препаратів із подвійною фіксованою комбінацією — у 1 таблетці поєднуються 2 компоненти. Як правило, до складу таких препаратів входить засіб, що блокує ренін-ангіотензинову систему, у комбінації з тіазидним (тіазидоподібним) діуретиком або з антагоністом кальцію.

Якщо упродовж 3 міс за допомогою такої терапії (у максимальній дозі) не вдається досягти конт­ролю артеріального тиску, то призначається препарат з потрійною комбінацією. Так само 1 таб­летка, але вже із 3 компонентами: блокатор ренін-ангіотензинової системи, тіазидний (тіазидоподібний) діуретик та антагоніст кальцію.

Тільки у випадку, якщо потрійна фіксована комбінація в максимальній дозі також не допомагає — призначається четвертий препарат. У якості четвертого препарату першої лінії рекомендують застосовувати спіронолактон. Далі лікар загальної практики має направити такого пацієнта до спеціалізованого центру, де буде проведена більш детальна діагностика.

— Як застосування фіксованих комбінацій відображається на прихильності пацієнтів до лікування?

— Комбінована терапія із застосуванням фіксованих комбінацій є унікальною технологією. Адже проблема лікування полягає в тому, що працюють ліки, які хворий приймає, а не ті, які лежать у шафці. Пацієнт може купити дуже дорогі ліки, подивитися на них, покласти на полицю і забути. Ефективності звісно не буде. Поясню, звідки взялася і навіщо потрібна технологія фіксованих комбінацій. Адже незважаючи на простоту, вона здатна практично змінити результативність лікування.

От уявіть собі, що пацієнт приймає 2 різних препарати — відповідно 2 різні таб­летки. Один із них може раптово закінчитися. І поки людина придбає наступну упаковку (а це буває досить важко в умовах сучасного життя, коли є чимало інших проблем) — ефективність лікування знижується.

Вчені звернули увагу на цю тенденцію та провели ряд досліджень. Вони порівняли ефективність лікування залежно від того, скільки таблеток на добу приймає людина: 1 таблетку з фіксованою комбінацією чи декілька різних препаратів. З’ясувалося, що коли людина приймає 1 таблетку з фіксованою комбінацією на добу, ефективність лікування підвищується на 25%. Уявіть собі. Це ж дуже просто. Яка ще технологія здатна так легко підвищити ефективність лікування?

Отже, сьогодні стратегія така — 1 таб­летка 1 раз на добу. Цей підхід може принципово змінити ефективність лікування. Адже коли ми призначаємо хворому 5 різних таблеток і кожну слід приймати по 3 рази на добу, — чи буде він їх приймати, залишається загадкою. У свою чергу, лікар також знаходиться у скрутному становищі. Бо для того щоб точно відслідкувати ефективність терапії, він має бути впевнений, що пацієнт дотримується лікування.

— У якості складових для фіксованих комбінацій особливу увагу привертають такі молекули, як периндоприл, індапамід та амлодипін. Які особливості та переваги мають ці компоненти?

— Почну з індапаміду, який є тіазидоподібним діуретиком. Тобто він за механізмом дії подібний до тіазидів, однак має певні відмінності у структурі та фармакологічній активності.

Індапамід тестувався в декількох клінічних дослідженнях (PROGRESS та PATS — у хворих після інсульту, HYVET — в осіб літнього віку, ADVANCE — у хворих на цук­ровий діабет). У кожному з них даний препарат показав хороший вплив як на кількість серцево-судинних ускладнень, так і на смертність. У тому числі загальну смертність. Цей факт є од­нією з ключових переваг індапаміду над гідрохлоротіа­зидом — найбільш поширеним тіазидним діуретиком, який входить до фіксованих комбінацій. Для гідрохлоротіазиду таких досліджень ніколи не проводилося, і його вплив на жорсткі кінцеві точки не встановлений. Ще однією відмінністю індапаміду від гідрохлоротіазиду є більш тривала дія. Крім цього, клінічні дослідження свідчать про те, що в еквівалентних терапевтичних дозах індапамід має більш потужний антигіпертензивний ефект, ніж гідрохлоротіазид.

Друга молекула — це периндоприл, який належить до інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Особливою відмінністю периндоприлу, з-поміж інших розповсюджених інгібіторів АПФ (каптоприл, еналаприл), є значна тривалість його дії — 24 год. Це дає змогу застосовувати препарат лише 1 раз на добу. Периндоприл також тестувався в багатьох серйозних клінічних дослідженнях (EUROPA — при ішемічній хворобі серця, PROGRESS — у хворих після інсульту, ADVANCE — у хворих на цук­ровий діабет). У кожному з них він показав хороший результат.

Третій компонент — амлодипін. Це антагоніст кальцію третього покоління тривалої дії. Особливістю молекули амлодипіну є те, що він дуже довго циркулює в крові. Тривалість його дії — до 72 год. Якщо пацієнт, який постійно приймає амлодипін, пропускає прийом — це критично не вплине на ефективність контролю артеріального тиску. Тобто даний засіб добре підходить для тривалого застосування.

Також амлодипін як хороший вазодилататор не викликає тахікардії. Це пов’язано з тим, що порівняно із більшістю інших вазодилататорів амлодипін більш помірно стимулює симпатоадреналову систему. Слід додати, що амлодипін так само тестувався в багатьох клінічних дослідженнях. Цей препарат є унікальним, адже він «не програв» жодного з досліджень, у яких вивчався (ALLHAT — порівняння із хлорталідоном і лізиноприлом, VALUE — порівняння з валсартаном).

Амлодипін також тестувався у хворих на ішемічну хворобу серця і так само показав хороший результат. Було встановлено, що даний препарат не тільки знижує артеріальний тиск, а й демонструє антиангінальні властивості.

— Чи існує доказова база, яка підтверджує ефективність застосування комбінацій периндоприл + індапамід, периндоприл + амлодипін та потрійної комбінації?

— Історично склалося так, що в більшості клінічних досліджень, спрямованих на оцінку ефективності антигіпертензивної терапії, порівнювали один препарат з іншим. Вивчення ефективності комбінацій проводилося набагато рідше.

Однак стосовно комбінацій молекул периндоприлу, індапаміду та амлодипіну все-таки існують деякі дослідження.

ASCOT — це одне з перших таких досліджень. У ньому порівнювалися комбінації амлодипін + периндоприл та атенолол (блокатор β-рецепторів) + тіазидний діуретик. Було встановлено, що набагато більшу ефективність виявляє комбінація амлодипіну з периндоприлом. Крім цього, через вплив на такий жорсткий показник, як загальна смертність, дослідження було зупинено передчасно. Дана робота однією з перших продемонструвала, що одна комбінація може бути значно кращою за іншу.

Друге дослідження PROGRESS стосується комбінації периндоприл + індапамід. Пацієнтам після інсульту спочатку давали периндоприл, а потім у схему терапії більшої частини хворих додавали індапамід. Було встановлено, що така терапія на третину знижує ризик виникнення повторних інсультів.

У ході третього великого дослідження ADVANCE хворі на цукровий діабет (більше 11 тис. учасників) з самого початку терапії отримували фіксовану комбінацію периндоприл + індапамід. Це дослідження досить цікаве. Тому що воно було проведено спеціально для покращення практики сімейного лікаря. Справа в тому, що у хворих на цукровий діабет у 90% випадків відмічається підвищений артеріальний тиск.

Через це в ході дослідження усім учасникам, незалежно від рівня артеріального тиску, призначали комбінацію периндоприл + індапамід. Через 4,5 року загальна смертність у групі пацієнтів, що приймали дану фіксовану комбінацію, була на 14% нижча, ніж показник у хворих, які отримували стандартну антигіпертензивну терапію.

Однак це ще не все. Після закінчення дослід­ження хворих почали лікувати однаково. Ще через 5 років з’ясувалося, що різниця в загальній смертності залишилася на рівні 9%. Тобто якщо з самого початку дотримуватися правильного лікування, позитивний ефект залишається на багато років.

Якщо говорити про потрійні комбінації, то в цьому випадку, на жаль, великих досліджень, які б вивчали вплив на жорсткі кінцеві точки, не проводилося. Але існує досить багато досліджень, які показали, що додавання третього компонента, наприклад амлодипіну до комбінації периндоприл + індапамід, призводить до більш ефективного зниження артеріального тиску. Тобто ці 3 препарати потенцію­ють позитивні ефекти один одного.

Загалом нам пощастило, що при гіпертензії скільки препаратів не додавай — вони усі будуть зумовлювати додатковий антигіпертензивний ефект. У медицині така тенденція лікування характерна не для кожної групи хвороб.

— Чи представлені фіксовані комбінації на вітчизняному ринку та яке місце сьогодні вони займають у лікуванні артеріальної гіпертензії?

— На фармацевтичному ринку України присутні як подвійні, так і потрійні фіксовані комбінації антигіпертензивних засобів. Наразі з’явилися вітчизняні препарати, які включають комбінації таких молекул, як периндоприл, індапамід та амлодипін. Їх виробляє фармацевтична компанія «Мікрохім».

Мова йде про препарати з подвійною комбінацією: Ін-Алітер (периндоприл + індапамід), Ам-Алітер (периндоприл + амлодипін) та препарат з потрійною комбінацією — Три-Алітер (периндоприл + індапамід + амлодипін).

Кожен з цих препаратів має лінійку різних дозувань компонентів. І це є дуже важливим моментом. Адже існують випадки, коли дозу якогось окремого компонента треба підвищити, або необхідно призначати всі складові в максимальній дозі. За наявності лінійки дозувань лікар має можливість індивідуально підібрати терапію для кожного пацієнта.

У контексті наявності вітчизняних препаратів я також хочу звернути увагу на програму «Доступні ліки». Адже для лікування артеріальної гіпертензії пропонуються тільки монопрепарати. Мене зацікавила ефективність такого підходу і я ознайомився з результативністю цієї програми. Виявилося, що в загальному обсязі антигіпертензивних препаратів «Доступні ліки» покривають тільки 24%. Тобто більшість пацієнтів не лікуються цими доступними лікарськими засобами. Через це говорити про ефективність програми «Доступні ліки» дуже важко.

Повертаючись до першого питання, хочу ще раз підкреслити, що сучасні європейські рекомендації свідчать про необхідність першочергового призначення комбінованої терапії. На мою думку, включення фіксованих комбінацій до програми «Доступні ліки» може стати нашим наступним кроком у розвитку системи охорони здоров’я. Адже ми в будь-якому разі прийдемо до страхової медицини. І сприятиме цьому поступове розширення переліку препаратів, що реімбурсуються. Особливо за рахунок якісних (з доведеною біоеквівалентністю) вітчизняних препаратів, які за будь-яких обставин будуть дешевшими за імпортні.

— Юрію Миколайовичу, на вашу думку, чи може фармацевт порекомендувати аналогічний за складом антигіпертензивний препарат за більш доступною ціною, якщо цей фактор є важливим для пацієнта?

— Якщо ми говоримо з юридичної точки зору, то лікування призначає лікар, і фармацевт не має права його змінювати. Однак, як відомо, у призначенні лікаря фігурують назви діючих речовин. У зв’язку з цим фармацевт має змогу запропонувати препарати, які включають необхідні молекули та влаштовують пацієнта за ціною.

Тобто завдання лікаря — призначити молекули, а завдання фармацевта — запропонувати пацієнту доступні препарати.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!