В ФОКУСЕ — ВЕНГРИЯ Глава 2. Приоритеты реформ — страхование и финансирование

Мы продолжаем начатую на страницах «Еженедельника АПТЕКА» еще весной беседу с?Яношем Сабо — кандидатом экономических наук, главой представительства в Украине фармацевтической компании «Рихтер Гедеон», главой представительства в Украине Гродзиского фармацевтического завода «Польфа» группы «Рихтер Гедеон», — о судьбах здравоохранения у него на родине, в Венгрии.

Янош Сабо

Янош Сабо

— Костяк нынешней венгерской системы здравоохранения в основном формировался в период 1989–1993 гг. — формировался, я бы сказал, достаточно наспех, на фоне коренных социальных и ментальных преобразований в стране и всей Европе, связанных с распадом соцлагеря, — и с тех пор существенных изменений не происходило. Понятно, что старая система была малодинамичной, не рассчитанной ни на все возрастающую роль научно-технического прогресса, ни на повышающиеся потребности и запросы потребителей. Следует заметить, что сложившимся в отрасли положением дел оказались неудовлетворены практически все ключевые задействованные стороны:

· больные — недостаточным качеством и уровнем медицинского обслуживания,

· предоставляющие эти услуги — недостаточным финансированием и потерей отраслью былого престижа,

· общество и государство — слабой результативностью существующей системы здравоохранения, практически ее стагнацией.

В Венгрии показатель ожидаемой продолжительности жизни на 6 лет ниже, чем в среднем по странам ЕС. Отмечается не только высокая смертность, но и существенное региональное неравенство. И хотя мы знаем о том, что основные причины морбидности находятся вне поля воздействия здравоохранения, бесспорно, что неравномерное качество системы обеспечения, доступность и проблемы эффективности играют свою роль. Однако смертность, то есть смертность в проекции на  конкретные случаи выявленного заболевания, преодоление болезни, «выживание» являются наиболее важными показателями эффективности системы здравоохранения. В Венгрии эти цифры крайне неблагоприятны, что усугубляет тяжелое положение в венгерском здравоохранении. Трудно смириться с положением, когда в пределах такой маленькой страны между людьми имеет место такая вопиющая разница относительно перспектив на продолжительность жизни, когда система медицинского обеспечения менее всего доступна именно там, где люди болеют больше.

Плохие шансы на выздоровление у пациентов с выявленным онкологическим заболеванием. Хуже, чем в Венгрии, дела обстоят лишь в ряде постсоветских стран. Из-за нездорового образа жизни и вредных факторов окружающей среды частота возникновения онкологических заболеваний очень высока, а из-за несоответствующего медицинского обследования, самоконтроля выявление болезни происходит относительно поздно, то есть лечение начинается уже в запущенном состоянии, и результативность терапии также не отвечает требованиям.

Потери, однако, измеряются не только количеством лет и болью родственников. Плохое состояние здоровья, кроме расходов на лечение, приводит и к значительным потерям в производстве: согласно расчетам, величина убытков может достигнуть даже тысячи миллиардов, то есть до 5% ВВП теряются по  причине болезней и смертности. Вдумайтесь только, эти потерянные деньги равны той сумме, которую ОЕР (Государственная касса здравоохранения) выделяет на государственное финансирование всех венгерских больниц и на  приобретение лекарственных средств за год.

Кроме всего вышесказанного, если бы мы были здоровее, то могли бы быть и богаче, ведь благодаря усилиям эффективной системы здравоохранения венгерское общество стало бы более здоровым, способным достичь более высокого экономического роста. Это верно и в обратном направлении: больное, инвалидное общество неспособно развивать экономику. Мы должны вырваться из колдовского круга «бедность — нездоровый образ жизни — болезнь».

Положение осложняется и тем, что за последние поколения уровень венгерской экономики несоизмеримо возрос, а венгерские врачи и медсестры приобрели знания мирового уровня, в то же время здравоохранение не равнялось на эти темпы развития, с точки зрения эффективности загрузло в прошлом, на  более слабом уровне. Вдумайтесь: экономика наших соседей австрийцев сегодня производит ровно в 4 раза больше дохода, чем 40 лет назад и — пропорционально этому развитию — практически на половину сократились показатели летальности.

Экономическая развитость — если хотите: уровень жизни людей — и показатель смертности, как известно, теоретически тесно связаны между собой. Чем более развита страна, тем лучше живут люди, тем длительнее их здоровая жизнь и тем меньше количество тех, кто умирает от каких-либо заболеваний. В Венгрии, к сожалению, практика опровергает этот тезис. Даром наша экономика производит национального дохода в 2 раза больше, чем скажем в 1960 г., даром у нас более высокий уровень жизни, чем тогда — показатели смертности нисколько не сократились, из 1000 заболевших венгров умирают приблизительно столько же, сколько и 40 лет назад.

Однако, в то время как предполагаемая продолжительность жизни при рождении постепенно увеличивается (пусть намного медленнее, чем в других странах), численность населения все же сокращается. Согласно оценкам венгерских экспертов, если эта тенденция будет продолжаться, то менее чем за полсотни лет в Венгрии нас будет меньше 9 млн.

Эти же демографические изменения приведут нас к тому, что финансировать пенсии и систему обеспечения здравоохранения из общих налоговых поступлений будет невозможно. Легко понять, почему: все меньшее количество активных людей должны будут содержать все большее число нетрудоспособных пожилых людей. Конечно, мы не можем говорить о том, что эта проблема застала нас врасплох: частично потому, что с этой проблемой борются почти все развитые страны, а частично потому, что в Венгрии примерно 20 лет назад стало хорошо видно, какие угрозы скрываются за этой тенденцией с точки зрения безопасной старости и медицинского обслуживания для нас всех.

До национализации в Венгрии существовала полистраховая система

Для правительства стало очевидно, что достойно ответить на такие острые вызовы существующая система здравоохранения страны не в состоянии. Она оказалась не только неприспособленной к развитию в ногу с научно-техническим прогрессом, но и не соответствующей потребностям и ожиданиям населения, неспособной обеспечить равенство и справедливость в предоставлении медицинской помощи. Из-за невозможности адекватного финансирования и нехватки квалифицированных специалистов она оказалась просто-напросто неработающей.

Таким образом, венгерское здравоохранение столкнулось с неизбежностью перемен: весь этот сложный конгломерат социально-экономических факторов стал побудительным мотивом к проведению коренной реформы всей системы здравоохранения, и прежде всего — поисков путей этого реформирования.

Переломным стал прошлый, 2006 г., на протяжении которого в стране был принят целый ряд законодательных изменений, собственно и положивших начало реформе. В программе правительства Венгерской Республики было задекларировано, что посредством необходимых инфраструктурных развитий правительство будет формировать современную систему медицинского обеспечения.

Правительством задекларирована стратегическая цель: чтобы через десятилетие венгры могли рассчитывать на  продление их жизни на 6 лет, из которых они могли бы прожить здоровыми, с хорошим качеством жизни намного больше лет, чем сегодня. Это должно коснуться как можно большего количества венгров независимо от того, проживают ли они в Западной или Восточной Венгрии, в селе или городе. Жить как можно большему количеству людей как можно дольше и при лучшем качестве жизни — таков лейтмотив реформы венгерского здравоохранения.

Необходимость реформы, конечно, осознают многие компетентные и ответственные люди вот уже не менее десятилетия. Так что сам по себе подходящий момент для начала реформы созрел не сегодня. Однако ныне не только осознается необходимость реформы, но после долгих лет и поколений наконец-то появилась и возможность ее реализации. А в период 2007–2013 гг. Венгрия получает доступ к союзным источникам, что вселяет для нашей страны надежды на серьезные новые возможности развития во многих жизненных сферах.

Во всем мире развитие медицинской науки и рост требований к медицинскому обеспечению приводит ко все более острым конфликтам, которые можно назвать конфликтом между «профессионально возможным — экономически допустимым». К приоритетным аспектам доступности везде относят достойность и справедливость. Поэтому при ограничениях доступности изначально нигде не применяют рыночные методы. В мире известны три способа регулирования использования услуг здравоохранения.

· Одни страны ограничивают мощности, то есть предложение. Обеспечение бесплатное, но строгие правила определяют, кто и куда может обращаться. Выбор семейного врача происходит только согласно ограничениям, а если семейный врач находит обоснованным стационарное лечение, то следует выбрать из предложенных 4- 5 больниц. При этом проведения некоторых (средней тяжести) операций — хирургическое вмешательство по поводу грыжи, подбор контактных линз, удаление миндалин и т. д. — иногда приходится ожидать от полугода до двух лет. Списки очередности характерны для здравоохранения Великобритании, Ирландии, Испании, Португалии, Швеции, Финляндии. Важно отметить, что в этих странах руководство системой здравоохранения осуществляет государство.

· Второй метод ограничения предусматривает применение «менеджерства» в устройстве пациента. В этой модели не больной выбирает из конкурирующих служб ту, которая будет заниматься его лечением, а его медицинское обеспечение имеет хозяина (семейного врача или организатора обеспечения), который из наиболее эффективного и соответствующего обеспечения выбирает для пациента наиболее дешевый. В Дании, например, свободный выбор врача общего профиля или узкой специальности связан с частичной компенсацией. Во Франции же пациент, который большую часть специального обеспечения использует без направления семейного врача, получает компенсацию в сокращенной сумме от страховой компании.

· Третья возможность, когда ограничивается не предложение или метод использования, а спрос, то есть больные должны вносить оплату за использование обеспечения. В большинстве стран Европы сегодня уже даже на  уровне слов не упоминают о бесплатном обеспечении, а о некоторой — в большинстве случаев символической — доле, которую пациент все же должен вносить в расходы на лечение (co-payment, гонорар за визит).

Системы здравоохранения стран Европы построены на сходных ценностях, но при различных решениях. Нет европейской модели, есть только европейский порядок ценностей. Здравоохранение каждой европейской страны основывается на солидарности, достоинстве, качестве и эффективности. Общественные системы в каждой из них обеспечивают людям безопасность и защиту, и — в разной степени — рассчитывают на самообеспечение и индивидуальную заинтересованность. Растет число тех стран, где приходят к выводу, что государство не может быть здоровым вместо кого-либо, это зависит и от каждого лично. Достижение общих целей обеспечивается наличием в Европе двух главных моделей: функционирует либо система общественного страхования, либо государственное обеспечение здравоохранения.

В странах, которые давно стали членами ЕС, и где здравоохранение давно функционирует по принципам страхования, пациенты, как правило, могут выбирать из большого количества страховых компаний

Мнения специалистов разделились, и невозможно определить достоинства и недостатки той и другой системы по принципу черное-белое. Однако в основном мнения сходятся в том, что:

· Среди государственных систем здравоохранения есть и расточительные, но есть и такие, которые в состоянии обуздать расходы государства. И в том, и в другом случае, однако, для этих систем характерно, что они не приспосабливаются к потребностям больных (длинные списки очередей, ограничение выбора). Такая система работает, например, в Великобритании.

· При полистраховой системе выше удовлетворенность пациентов, шире возможность выбора, больше совпадения с поддержкой принципов заботы о себе (самообеспечения). Это совмещается с реализацией сильной общественной солидарности и справедливости. Такая система действует, например, в Германии.

· Модель системы «монострахования», согласно мнению большинства специалистов, долго не продержится: раньше или позже придется выбирать между классической системой общественного страхования или государственной системой здравоохранения.

Противники или те, кто критикует полистраховую модель, приводят два основных контраргумента:

· Операторы полистраховой модели работают на коммерческой основе, прибыль и максимализация выгодности является их основной целью, поэтому есть опасения, что конкуренция и деятельность, ориентированная на прибыль, будет проводиться в ущерб терапевтической работе, ведь коммерческие страховые компании заинтересованы в том, чтобы как можно больше «сэкономить» на больном.

· Следуя этой логической линии, критики модели опасаются и того, что если вместо принципа солидарности на арену выступит прибыль-ориентированная деятельность, это может стать дополнительным источником общественной несправедливости. Поскольку берегущие свою прибыль и стремящиеся избежать дополнительного риска страховщики не заинтересованы заключать договоры с часто болеющими, находящимися в неблагополучном состоянии пожилыми клиентами.

Полистраховая система не идентична коммерческому страхованию, в Европе полистраховая система везде строится на принципах солидарности

Поэтому противники такой модели даже при строгих законодательных гарантиях опасаются, что легко может возникнуть здравоохранение для богатых и бедных, построенное на «системе каст».

Конкурентная борьба ведется прежде всего за больного. В тех странах, где функционирует общественное страхование, в целом доступность медицинского обеспечения лучше. Списки очередности более характерны для системы государственного страхования.

Системы страхования, бытующие в отдельных странах, обусловлены помимо рационализма и исторически. Если до Второй мировой войны олицетворением идеалов солидарности и справедливости была система общественного страхования, то после нее помимо Англии и некоторых скандинавских стран и в бывших социалистических странах появились государст-венные системы.

Для центра Европы характерны системы общественного страхования согласно выбору больного: конкурирующие системы общественного страхования функционируют в Германии, во Франции, Швейцарии, Голландии, Бельгии, Люксембурге, Австрии, а также в Чехии и Словакии. Из государств — старых членов ЕС в Великобритании, Ирландии и северных странах действуют государственные системы. В странах Южной Европы работает смешанная система здравоохранения, финансирование которой в большей части возложено на государство.

— Международные примеры тоже подтверждают, что застрявшая на половине пути между государственной системой здравоохранения и общественным страхованием система не проявляет ощутимых преимуществ ни одной модели, но об этом свидетельствует и наш ежедневный опыт. Нет справедливости, равной доступности, бесплатности и контроля расходов, но также нет и признаков конкуренции, не проявляются преимущества, предлагаемые свободой выбора и заботой о себе…

— Совершенно верно. Поэтому и в Венгрии следует решить, достаточно ли для истинной конкуренции, которая ведется в интересах пациентов ради лучшего и более эффективного обеспечения, только конкуренции в сфере услуг, или необходимо еще и состязание обеспечивающих финансирование, которые в состоянии заставить предоставлять более экономичные, эффективные и качественные услуги.

Сегодня в Венгрии продолжается активная дискуссия о моделях моно- или полистрахования. Эта дискуссия и о том, как мы оцениваем роль государства. Говорим ли мы то же, что — при сильном государственном регулировании — состязание, которое ведется за привлечение страховиков, может привести к более эффективным и благоприятным решениям для пациентов? Или будем придерживаться ныне действующей моностраховой системы под прямым государственным руководством, с убеждением, что государство, которое стоит за страховщиком, гарантирует его функционирование как истинного страхователя?

В этой дискуссии торг не допустим. Поскольку:

· Общественное страхование основывается на принципах солидарности и национального общественного риска, то есть страховщики хозяйничают не из взносов отдельно взятого пожелавшего застраховаться у них клиента, а из необходимо-пропорциональной части общих взносов.

· При полистраховой системе свобода выбора обеспечивается только для желающих застраховаться, а страховщики обязаны принять каждого подавшего заявление страховика. Страховые компании не могут выбирать среди клиентов, поэтому возникновение страховщиков для бедных и богатых, то есть отдельной системы здравоохранения для бедных и богатых — невозможно.

· Определение пакетов по  страхованию и размеров обязательных начислений возлагается на государство, страховщики могут предлагать лишь больше, а меньше — никак. На уровне обязательного страхового пакета компании могут конкурировать между собой лишь по качеству предоставляемых услуг и представительства интересов застрахованных. Однако прибыль и результат доступны для них лишь в состязании на уровне так  называемых дополнительных пакетов.

Сегодня в Венгрии количество тех, кто пользуется услугами здравоохранения, не отдавая законных начислений на оплату труда, составляет не менее полумиллиона человек, которые, по сути, являются «зайцами»! Естественно, наличие «зайцев» делает систему дорогой. Около половины трудоустроенного населения осуществляет выплаты только из расчета минимальной заработной платы, но от здравоохранения они ждут максимального обеспечения. Сегодня, по обнародованным венгерским правительством данным, приблизительно 3,5 млн венгров осуществляют выплату начислений на зарплату, но количество тех, которые пользуются медицинским обеспечением, будучи при этом «зайцами», достигает полумиллиона. Однако среди этих людей есть и те, кто имеет право на  обслуживание (обеспечение), только вот на учете не стоит.

Сегодня мы знаем лишь о том, что та или другая фирма согласно количеству своих работников должна была бы перечислить такую-то сумму, но не знаем, сколько уплачено на  самом деле.

При действующей ныне системе общественного страхования обеспечивается тот, кто имеет идентификационный код общественного страхования (№ TAJ). Однако неизвестно точно, чье общественное страхование достоверно, а чье — нет, то есть сколько оплачено за это страхование. Таким образом, возможно, что граждане, честно оплачивающие начисления, несут бремя счетов и уклоняющихся от оплаты «зайцев».

Возникает заколдованный круг. Все больше граждан уклоняются от выплаты начислений или утаивают соответствующие доходам начисления, уходя от общественной нагрузки, как следствие расходы на обслуживание мошенников все больше ложится на плечи честно оплачивающих их граждан. В финансированной из наших общих денег системе венгерского общественного страхования мы не знаем не только о том, кто только застрахован, а кто имеет на это право, но не имеем информации и о том, что положено тем, кто имеет право, за их деньги. Насколько справедливо, что некоторым при родах положен доктор по выбору, а некоторых обслуживает доктор, находящийся именно в это время на  дежурстве?

Поскольку мы не знаем, что нам следует ожидать за наши взносы, и что является дополнительным обслуживанием, мы платим дважды за здравоохранение, которое называется бесплатным: первый раз открыто, отчисленгиями с заработной платы, а второй — теневым способом, в конверт, в форме гонорара. А ведь при «системе чаевых» нет защиты потребителей, мы не знаем, достаточно, мало или много дали, и главное, не знаем, не платили ли мы за нечто такое, что нам, между прочим, положено.

В мире — везде, где здравоохранение функционирует на основании общественного страхования, — предъявляется требование, чтобы страховая компания вела учет тех, кто имеет действующую страховку. А гражданин везде должен иметь информацию на  данный момент о том, имеет ли он сейчас право, сколько он уплатил сам или оплатили за него. Принято за правило, что для каждого оформляется так называемый личный счет, на котором в одном месте для конкретной личности ведется учет всех взносов и просматривается, когда и сколько сделано взносов за каждого по отдельности, и действительно уплачены ли средства, или пользуются услугами здравоохранения на основании закона (пенсионер, студент и т. д.). Более того, в большинстве европейских стран застрахованные четко знают, чего им следует ожидать за свои взносы.

При осуществлении принципов солидарности и заботы о себе разные виды обеспечения, в общем, группируются в трех пакетах по страхованию.

В?основной пакет входят услуги, которые на основании субъективного права (права человека или гражданина) положены всем независимо от того, застрахованы они или нет. Типично таковыми являются жизнеспасающие и неотложные вмешательства, обеспечение в интересах общественного здравоохранения, а также охрана материнства и детства.

Во?втором пакете по  страхованию граждане, делающие отчисления или имеющие соответствующие права, могут пользоваться необходимыми или общими услугами по страховке. Суть системы в том, что она не повышает нагрузку на население, а только отсеивает «зайцев». В этих системах граждане — названные выше «зайцами» — получают обеспечение только при оплате определенных тарифов.

Третий, так называемый дополнительный пакет, при котором за дополнительные услуги (например отдельная палата, врач по выбору, золотая пломба, эстетическая пластическая операция) следует оплатить половину стоимости. На дополнительный пакет можно оформить отдельную страховку, то есть в расстрочку можно приобрести обеспечение желаемого уровня, конечно, за особую плату.

Страховые компании должны принять всех, кто заявил о желании застраховаться, они не могут выбирать среди клиентов, поэтому формирование «отдельного» здравоохранения для бедных и богатых невозможно

В качестве одного из возможных и наиболее целесообразных решений правительство Венгрии рекомендует сформировать системы контроля, правоотношения к идентификационному коду по общественному страхованию (к карте TAJ). Будет создан так  называемый личный счет с целью прозрачности и ясности того, когда и сколько мы платили или платили за нас. Таким образом, появятся чистые, прозрачные, контролируемые отношения, способствующие фильтрации «зайцев» и ловкачей, утаивающих свои доходы. Нагрузку честно оплачивающих начисления возможно сократить лишь тогда, когда никто не будет обманывать.

Оперативная информация об учете, естественно, имеет смысл только в том случае, если она доступна и у семейного врача, и в приемной специалиста, и в аптеке.

—?Сейчас в Украине уже многие предметно ощутили, что вкладывать деньги в здравоохранение все же стоит, что дело это прибыльное для всех. Впервые за долгое время в прошлом году объемы бюджетного финансирования были превышены (предусмотрено 16 млрд, а выделено около 19 млрд грн.). Государственный бюджет, общий и специальный фонды выполнены на 100%, а на местных уровнях кое-где даже отмечено значительное перефинансирование. Другое дело, что пока еще это не настолько существенные денежные масштабы, но время не стоит на месте — ведь развивается экономика страны, а вместе с ней и фармацевтический рынок. А как осуществляется финансирование обеспечения лекарственными средствами в Венгрии?

— В Венгрии лекарственное обеспечение частично финансируется государством — и часть эта не символическая, как в Украине, а вполне весомая. Вообще, следует отметить, что в программе реформ здравоохранения, предложенной венгерским правительством и обобщенной в отдельном издании, вышедшем под заглавием «Венгерское здравоохранение. Зеленая книга» и подготовленном по заказу канцелярии премьер-министра Венгрии, очень весомая часть посвящена оптимизации медикаментозного обеспечения населения и деятельности фармацевтического сектора. Существенные изменения должны затронуть системы субсидирования лекарственных средств и контроля за ценами на них. В программе правительства прицельно рассматриваются особенности работы фармацевтических производителей, розничного и оптового звеньев, вопросы генерической замены и т. д. Думаю, для читателя «Еженедельника АПТЕКА» этот круг вопросов представляет достаточный профессиональный интерес, чтобы стать предметом рассмотрения в следующей публикации.

Продолжение следует

*Продолжение. Начало см.?«Еженедельник АПТЕКА» № 15 (586) от 16 апреля 2007 г.

Филипп Снегирёв, фото Елены Старостенко (серия бронзовых статуэток работы
старшего сына Яноша Сабо — Габора Сабо)

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті