Клинические испытания. Кто их может проводить в Украине?

— До настоящего времени вопросы проведения клинических испытаний лекарственных средств (ЛС) в Украине регламентировались несколькими законодательными и нормативными документами. Это и ст. 28 Конституции Украины, в которой сказано, что ни один человек без его согласия не может быть подвержен медицинским, научным или другим исследованиям, ст. 43 и 45 «Основ законодательства Украины о здравоохранении» («Согласие на медицинское вмешательство» и «Медико-биологические эксперименты на  людях», ст. 7 и 8 Закона Украины «О лекарственных средствах», руководство 42–7.0:2005 «Лекарственные средства. Надлежащая клиническая практика», приказ МЗ Украины от 13.03.2006 г. № 66, которым был утвержден Порядок проведения клинических испытаний и  экспертизы материалов клинических испытаний, а также Типовое положение о комиссии по  вопросам этики. Далее, приказом МЗ Украины от 11.08.2006 г. № 560 был утвержден Перечень лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которых могут проводиться клинические испытания ЛС, а вот критерии, ориентируясь на  которые ЛПУ может быть включено в этот перечень, подоспели только сейчас. Естественно, мы получали много нареканий, особенно в части одноразовых включений клинических баз в испытания, когда проблему обсуждали односторонне. Анализ правовых аспектов клинических испытаний в Украине был представлен А.Г. Михеевым на конференции «Клинические испытания лекарственных средств в Украине», прошедшей 2–3 ноября 2006 г. в Киеве.

Я хотел бы напомнить, что согласно ст.7 Закона Украины «О лекарственных средствах» клинические испытания могут проводиться «в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, которые определяются МЗ Украины или уполномоченным им органом…», приказом МЗ Украины № 66 таким уполномоченным органом определен ГФЦ. Однако им не установлено, каким образом определяются специализированные ЛПУ (перечнем, по решению уполномоченного органа и т.д.). Приказ МЗ Украины № 66 дает право включать ЛПУ в программы по  клиническим испытаниям, которые не приведены в  перечне, утвержденном приказом МЗ Украины № 560. Оставался дискуссионным вопрос критериев определения требований к этим учреждениям, впрочем, как и к тем, что приведены в приказе № 560.

Сегодня же все критерии, необходимые для внесения ЛПУ в перечень таковых, или включенных как одноразовые, в  которых могут проводиться клинические испытания, отображены в приказе МЗ Украины № 245: это требования к кадрам, лабораториям, оборудованию, возможность привлечения необходимого количества пациентов и другие. Причем лаборатории и специалисты могут быть как собственные, так и привлеченные на договорной основе на время проведения испытаний.

Более того, ЛПУ могут быть любой формы собственности и подчинения — главное, чтоб они имели лицензию на лечебную деятельность и соответствовали всем изложенным в приказе критериям.

Следующим важным аспектом является обеспечение достоверности данных клинических испытаний, которая определяется несколькими факторами и внутри нее заложен конфликт: а) материальная база и кадровое обеспечение ЛПУ; б) какой пациент включен в испытания (с одним заболеванием, лечение которого исследуется, или с осложнениями трех и  более — сахарный диабет, гипертензия, невроз), возможность проведения исследования в амбулаторных условиях и т.д.

Большинство клинических испытаний у нас проводится в амбулаторных условиях, так как при многих патологиях пациенты не находятся в стационаре по 30–60 дней. Один из принципиальных вопросов, который не был урегулирован в Украине — о порядке сопровождения амбулаторных пациентов при проведении клинических испытаний. Ведь даже ЛПУ, которые оказывают высококвалифицированную медицинскую помощь (научно-исследовательские институты) не всегда имеют амбулаторную базу (третий уровень, согласно ст. 35 «Основ законодательства Украины о здравоохранении»). Особенно это касается медицинских учреждений, находящихся в Киеве. Учитывая хорошую оснащенность и высокий уровень подготовки специалистов, там лечатся пациенты с  осложнениями со всей Украины. И если, например, первые 10 дней клинических испытаний они находятся в стационаре, то затем разъезжаются в  регионы, и что происходит там — отследить трудно. В новом приказе как раз оговорены требования к  наличию амбулаторных баз. Таким образом получается противоречие: «чистые» пациенты, не обремененные одновременно несколькими заболеваниями или серьезными осложнениями (нужные для достоверных клинических испытаний), как правило, не нуждаются в третьем уровне медицинской помощи и сконцентрированы в  учреждениях второго уровня — районных или городских клиниках, которые имеют развитую амбулаторную базу, но уступают по материальному и кадровому потенциалу учреждениям, оказывающим медицинскую помощь третьего уровня.

Для решения этой проблемы привлекаются одноразовые клинические базы, без которых невозможно обойтись, когда нужен контингент пациентов.

— Каков порядок осуществления контроля за соблюдением этих требований и кто будет этим заниматься?

— Инспектирование клинических баз и клинических испытаний будет проводить ГФЦ МЗ Украины. Порядок его осуществления изложен в этом приказе и в приказе МЗ Украины № 66 (ст. 8).

— Не противоречит ли это действующему законодательству?

— Никаких противоречий нет. Согласно Закону Украины «Об основах государственной регуляторной политики в сфере хозяйственной деятельности», регуляторным органом может быть центральный орган исполнительной власти, определенный законом. А в  Законе Украины «О лекарственных средствах» указано, что в случае проведения клинических испытаний таким органом является МЗ Украины или уполномоченный им орган. Приказ № 245 МЗ Украины делегирует (в рамках закона) полномочия по  осуществлению экспертизы клинических баз ГФЦ МЗ Украины, но утверждать перечень специализированных ЛПУ, в которых могут проводиться клинические испытания ЛС, будет все равно министр здравоохранения Украины. ГФЦ готовит заключение о том, соответствует ли ЛПУ необходимым требованиям, и передает его в МЗ.

— Если клиническое испытание начинается по инициативе не заказчика, а исследователя, должен ли он регистрировать свою клиническую базу?

— Это очень важный вопрос. Такое клиническое испытание является незаконным. Сейчас об этом очень много говорят в  СМИ, этим вопросом занимаются правоохранительные органы, СБУ, однако, к  сожалению, результатов пока нет. А почему? Кто у нас проводит незаконные клинические испытания? В первую очередь, это очень солидные научные учреждения и кафедры медицинских вузов. Многие диссертации на соискание степени кандидата или доктора медицинских наук, как правило, попадают в категорию незаконных клинических испытаний, то есть полученные таким образом данные не смогут быть использованы на  законных основаниях. Ведь для того чтобы они были легитимными, исследователи должны утвердить протокол клинических испытаний в порядке, предусмотренном законодательством, а не на  кафедре, зарегистрировать испытание, должно быть получено решение комиссии по вопросам этики, пациенты (добровольцы) должны быть застрахованы (ст. 7 и 8 Закона Украины «О лекарственных средствах» и приказ МЗ Украины № 66), проинформированы о ходе испытаний, возможных последствиях. Обязательным условием для проведения клинических испытаний является наличие убедительных данных о том, что риск побочного действия ЛС будет значительно ниже, чем ожидаемый положительный эффект. К сожалению, ничего этого не делается. Более того, когда мы начинаем обращать на это внимание, нам возражают: «Наш институт занимался этим 70 лет! В чем вы нас обвиняете » Да дело в том, что эти данные нельзя использовать, например, для корректировки инструкции по применению того или иного препарата и т.д.

С точки зрения доказательной медицины самым низким уровнем доказательности является заключение консилиума специалистов. В Украине же все наоборот. В качестве примера могу привести историю с применением нимесулида у маленьких детей. В США, на родине этого препарата, он категорически запрещен даже для взрослых. В  развивающихся странах он разрешен для применения у детей в возрасте от 12 лет, в Украине — с 2 лет, в рекламных буклетах пишут, что его можно применять и у детей в возрасте от 3 мес. Откуда взялся такой беспредел? Оказывается, Конгресс педиатров Украины, не имея никаких данных официально проведенных клинических испытаний, рекомендовал, а специалисты ГФЦ МЗ Украины одобрили эти рекомендации. Сейчас мы изъяли из всех инструкций по применению эти показания, нимесулид может применяться только у детей в возрасте старше 12 лет. Другой пример касается репродуктивного здоровья. К сожалению, в Украине дети и подростки сейчас рано начинают половую жизнь, а также беременеют. При оперативном прерывании беременности в  подростковом возрасте возможны осложнения, которые повышают вероятность бесплодия. Поэтому все большую актуальность приобретает медикаментозное прерывание беременности, для которого применяют препарат мифепристон (mifepristone). В инструкции, базирующейся на  результатах клинических испытаний, написано, что необходимо принимать дозу 600 мг, только в таком случае гарантируется 99% вероятности, что плод полностью выйдет из матки. Однако у нас защищается диссертация, в которой указана доза 400 мг, а рабочая группа МЗ Украины приняла решение, что можно принимать этот препарат и в дозировке 200 мг. Причем решение рабочей группы было утверждено приказом МЗ. Что же делать в такой ситуации гинекологам? Кто будет отвечать за кровотечения и смерти пациенток?

Необходимо помнить, что еще одним важным нормативным документом, относящимся к клиническим испытаниям, является, как это не печально, Уголовный кодекс Украины, ст. 142 которого предусмотрена ответственность за незаконное проведение экспериментов над  человеком. Причем в зависимости от тяжести последствий, наличия смягчающих или отягчающих обстоятельств это может быть как штраф в размере до 200 необлагаемых минимумов доходов граждан, так и лишение свободы на срок до 5 лет.

Согласно Конституции и другим законам Украины незаконными являются:

1) медицинские, научные и  другие исследования, проводимые на больных, заключенных, военнопленных, а терапевтические эксперименты — на тех, чье заболевание не имеет непосредственной связи с целью исследования;

2) любые эксперименты, которые проводятся без добровольного согласия человека, полной и объективной информированности пациента о состоянии его здоровья, цели предложенных экспериментов, прогноза возможного развития заболевания, наличия риска для жизни и здоровья. Если возраст пациента — меньше 15 лет или он признан судом недееспособным, или из-за физического состояния не может сообщить о своем решении, эксперименты возможны только с согласия его законных представителей, а в отношении лица 15–18 лет или признанного судом недееспособным — также и с его согласия;

3) медико-биологические эксперименты на людях, которые не отвечают таким критериям:

• наличие общественно полезной цели;
• научная обоснованность;
• преобладание возможного успеха над  риском причинения тяжелых последствий для здоровья и жизни;
• гласность;
• проведение их только в аккредитованных учреждениях здравоохранения.

— Что будет с теми клиническими базами, которые утверждены приказом МЗ Украины № 560?

— Закон обратной силы не имеет. Однако через 3 года с момента вступления в силу нового приказа мы будем пересматривать соответствие ЛПУ, вошедших в утвержденный перечень, требованиям приказа МЗ Украины № 245.

— Одним из требований к  врачам является наличие у них знаний о надлежащей клинической практике (GCP). Как будет осуществляться проверка этих знаний?

— Сейчас, например, специалисты ГФЦ МЗ Украины начали проводить семинары по GCP для сотрудников клинических баз, после чего врачам будут выданы соответствующие сертификаты. Такой семинар уже проведен в  Харькове, следующий состоится в Одессе. При инспектировании клинических баз мы можем задавать вопросы врачам относительно GCP, и их ответы, их уровень знаний будут влиять на  принятие решения о соответствии ЛПУ требованиям приказа МЗ Украины № 245. n

Александр Устинов,
фото пресс-службы «Еженедельника АПТЕКА»