Ризики запровадження реформ у сфері охорони здоров’я

Безумовно, що саме ґрунтуючись на цих об’єктивних законах, що визначають, з одного боку, сутність системи охорони здоров’я як специфічної галузі державного устрою, з іншого — формують науково обґрунтовані методи її регулювання, можливе забезпечення та практичне здійснення конкретних планів розвитку цієї системи. Також нагальною для Украї­ни є потреба формування науково обґрунтованої правової політики держави. На жаль, такої політики у нас наразі немає. З точки зору фахівців права, вона часто підмінюється так званою політичною доцільністю як на стадії творення права (прийняття законів та інших нормативно-правових актів), так і під час його практичної реалізації (Шемшученко Ю. Конституційні засади державотворення і правотворення в Україні: проблема теорії і практики//Юридична газета. — № 13 (73). — 14 липня 2006 р.). Хоча останнім часом на рівні Адміністрації Президента України складається зовсім інша картина, яка свідчить про реальне бажання запровадити реформи в окремих галузях народного господарства.

Так, знаковою подією можна вважати прийняття Комітетом з економічних реформ при Президентові України «Програми економічних реформ України на 2010–2014 роки» від 02.06.2010 р. Пропонована Програма реформ розроблена на виконання поставленого Президентом України завдання з відновлення економічного зростання й модернізації економіки країни.

Вважається, що ці реформи будуть спрямовані на побудову сучасної, стійкої, відкритої й конкурентоспроможної у світовому масштабі економіки, формування професійної й ефективної системи державного управління, і, зрештою, — на підвищення добробуту українських громадян.

Програма охоплює широкий перелік стратегічних перетворень за п’ятьма напрямами:

1. Створення базових передумов економічного росту через утримання низького рівня інфляції, стабілізації державних фінансів і створення стійкої фінансової системи.

2. Формування режиму максимального сприян­ня для бізнесу шляхом зменшення ролі держави в економіці, зниження адміністративних бар’єрів для бізнесу, модернізації податкової системи й поглиблення міжнародної економічної інтеграції України.

3. Модернізація інфраструктури й базових секторів шляхом усунення усталених структурних проблем в енергетичній, вугільній, нафтогазовій галузях і житлово-комунальному господарстві, а також розвитку транспортної інфраструктури й ринку землі. Перехід від дотацій до самооплатності виробництва й соціальних послуг.

4. Збереження й розвиток людського й соціального капіталу шляхом підвищення ефективності й стабільності соціального захисту, поліпшення якості й доступності освіти й медичного обслуговування.

5. Підвищення ефективності державного управління шляхом реформування державної служби й виконавчої влади

У цій Програмі цікавими є розділи, присвяченні реформі медичного обслуговування та реформі міжбюджетних відносин. І як це на перший погляд не дивно, з моменту опублікування вищезазначеної Програми, на її виконання Верховною Радою України було прийнято ряд законодавчих актів. Найбільш вагомим серед них є нова редакція Бюджетного кодексу України, що набуває чинності з 01.01.2011 р. Але появі цих документів передувало прийняття постанови Верховної Ради України «Про основні напрями бюджетної політики на 2011 рік» від 04.06.2010 р. № 2318 —IV.

Цікаво, що в цьому документі зазначено необхідність «внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я з метою визначення на законодавчому рівні понять «медична допомога» та «медична послуга» для формування переліку гарантованих державою безоплатних медичних послуг і послуг, які повинні надаватися на платній основі, та стандартів медичної допомоги». Хоча, на нашу думку, в контексті ст. 904 Цивільного кодексу це не має ніякого значення, оскільки будь-які безоплатні послуги передбачають відшкодування витрат. Викликають інтерес пропозиції щодо здійснення заходів із впровадження загальнообов’язкового державного медичного страхування та забезпечення стимулювальної ролі державного замовлення при розподілі бюджетних коштів.

Які проблеми в системі охорони здоров’я визначають автори Програми? Це, по-перше, низька якість медичних послуг. Очікувана тривалість життя населення України, зазначено в обґрунтуванні Програми, становить 68,2 року, що в середньому на 10 років нижче, ніж у країнах ЄС. Коефіцієнт дитячої смертності в 2,5 раза вищий, ніж у «старих» країнах ЄС. Рівень передчасної смертності втричі перевищує аналогічний у країнах ЄС, показник смертності від туберкульозу — в 20 разів вищий. По-друге, нерівний доступ до послуг охорони здоров’я. Бідні верстви населення страждають через відсутність можливості одержання необхідної медичної допомоги. Відомча медицина (з обмеженим доступом) ускладнює досягнення мети рівного доступу. Існують диспропорції з доступу до медичних послуг на рівні міських і сільських територій. Високим є тягар особистих витрат населення на послуги охорони здоров’я. Згідно з даними офіційної статистики витрати населення перевищують третину від загального обсягу фінансування галузі (40% у 2008 р.) і здійснюються безпосередньо під час одержання медичних послуг.

Причинами виникнення зазначених проблем, на думку авторів Програми, є:

• відсутність зв’язку між якістю отриманих медичних послуг та видатками на їх фінансування, а також відсутність мотивації медичних кадрів до якісної праці;
• низький рівень профілактики й частки первинної медико-санітарної допомоги у структурі медичних послуг;
• неефективне використання бюджетних коштів на охорону здоров’я. На 100 тис. населення в Україні припадає 5,6 лікарень, тоді як у 10 країнах ЄС (ЄС-10) цей показник — 2,6; кількість ліжко-місць в Україні — 868 на 100 тис. населення, а в ЄС-10 — 644; кількість лікарів на 100 тис. населення в Україні — 302, у ЄС-10 — 261. 86% бюд­жетних коштів, що виділяється на охорону здоров’я, йде на утримання медичних закладів та оплату лікарів;
• дублювання медичних послуг на різних рівнях надання медичної допомоги, відсутність механізму управління потоками пацієнтів на різних рівнях надання медичних послуг;
• низька самостійність медичних закладів при використанні фінансових ресурсів.

Головною метою реформи медичної сфери є поліпшення здоров’я населення, забезпечення рівного й справедливого доступу всіх членів суспільства до медичних послуг належної якості.

Для досягнення цього поставлено такі завдання: підвищити якість та доступність медичних послуг; поліпшити ефективність державного фінансування; створити стимули для здорового способу життя населення й здорових умов праці.

Автори Програми вважають, що здійснення реформ у бюджетній моделі фінансування охорони здоров’я України дозволить підготувати умови для переходу до страхової моделі (соціального медичного страхування).

Але для підвищення якості медичних послуг необхідно забезпечити перехід до закупівлі державою послуг у закладів охорони здоров’я на контрактній основі. Тобто, на первинному рівні — оплата за кількість осіб, які мешкають у межах певної території; на вторинному, третинному — залежно від обсягів, структури і якості наданої медичної допомоги (закупівля обладнання й інших матеріально-технічних засобів здійснюватиметься у тому числі й за рахунок цільових бюджетних програм); повсюдне впровадження клінічних протоколів; розроблення системи індикаторів якості роботи медичних закладів, створення незалежних центрів оцінювання якості медичних послуг; зміна системи оплати праці медичних працівників за рахунок виділення двох складників: постійного (на основі єдиної тарифної сітки) та змінного — залежно від обсягу і якості наданої медичної допомоги.

Підвищення доступності медичних послуг досягатиметься таким чином: чітке структурне розмежування первинного, вторинного й третинного рівнів медичної допомоги в нормативних актах; структурна реорганізація сфери шляхом створення центрів первинної медико-санітарної допомоги (медичні заклади з правами юридичної особи, до складу яких входять амбулаторії загальної практики/сімейної медицини та ФАП, що забезпечують надання первинної лікарської та долікарської допомоги населенню окремого сільського району або міста з кількістю населення від 30 до 100 тис. осіб), госпітальних округів (мається на увазі функціональне об’єднання кількох адміністративно-територіальних одиниць, населення яких забезпечено вторинною медичною допомогою з боку комплексу медичних закладів, що спеціалізуються залежно від інтенсивності наданої допомоги) з урахуванням радіуса доставляння пацієнтів; розвиток інституту сімейного лікаря на основі зміцнення ролі первинної медичної допомоги; підтримка розвитку приватного сектору медичних послуг, забезпечення доступу до державного фінансування на конкурсній основі.

Для поліпшення ефективності фінансування сектору охорони здоров’я необхідно скоротити 4-рівневу систему фінансування до 2, 3 рівнів на основі об’єднання фінансових ресурсів: для первинної медико-санітарної допомоги — на районному й міському рівнях, для вторинної й третинної — на обласному (для державних спеціалізованих центрів і клінік науково-дослідних інститутів — на державному); зміна адміністрування видатків медичних закладів на основі розроблення й впровадження єдиної методики розрахунків медичних послуг, формування системи єдиних національних тарифів, переходу від кошторисного фінансування до самостійного перерозподілу коштів (глобальний бюджет); підвищення частки первинної медичної допомоги в загальному обсязі фінансування медичних послуг, стимулювання проведення профілактичних заходів.

Підготовка умов для переходу на страхову модель охорони здоров’я (систему соціального медичного страхування) буде забезпечена за рахунок досягнення фінансової стійкості медичних закладів, оптимізації їх мережі, збільшення самостійності керівників медичних закладів щодо управління фінансовими коштами, підвищення конкуренції у системі охорони здоров’я.

Отже, аналіз обґрунтування поставлених проблем та необхідних кроків свідчить про наступну оптимізацію в першу чергу медичних закладів, зокрема ФАП та сільських амбулаторій, а потім будуть й аптечні заклади. Безумовно, оптимізація потягне за собою скорочення штатної чисельності лікарів, що є зрозумілим у порівнянні з кількістю фахівців в країнах ЄС.

Які етапи впровадження цієї реформи? Перший етап (до кінця 2010 р.) — внесення змін до Бюджетного кодексу, Закону Украї­ни «Про засади законодавства про охорону здоров’я» та прийняття Закону України «Про лікувально-профілактичні заклади й медичне обслуговування населення», що забезпечуватимуть об’єднання коштів на надання первинної медико-санітарної допомоги на рівні району або міста, вторинної (спеціалізованої) і швидкої медичної допомоги на обласному рівні, а також третинної (високо­спеціалізованої високотехнологічної) допомоги — на обласному й державному рівнях; перерозподіл фінансування на користь первинної медичної допомоги й профілактичної медицини; перехід від бюджетного фінансування комунальних і державних лікувально-профілактичних установ на кошторисній основі до контракт­ної форми; перегляд умов ліцензування медичної практики, акредитації медичних закладів і атестації медичного персоналу. Створення незалежних центрів (агентств) оцінювання відповідності медичних установ ліцензійним й акредитаційним вимогам.

Другий етап (до кінця 2012 р.) — проведення з 2011 р. апробації пропонованих змін на 2 пілотних регіонах (на сьогодні мова вже йде про такі регіо­ни — Дніпропетровську, Донецьку, Луганську, Полтавську та Львівську області); розроблення комплексу законодавчих і нормативних документів для формування оптимальної територіальної мережі медичних закладів, створення госпітальних округів, оплати праці медичного персоналу з урахуванням обсягу та якості виконаної роботи; розроблення й прийняття комплексної програми «Здорова нація».

Третій етап (до кінця 2014 р.) — переведення всіх медичних закладів на систему контрактних відносин між замовником і постачальником медичних послуг; запровадження єдиної методики розрахунків вартості медичних послуг, що оплачуються державою; підготовка до запровадження обов’язкового соціального медичного страхування.

Хотілося б відзначити, що запропоновані етапи не є пустим звуком. Так, як вже було вказано вище, на сьогодні вже прийнята нова редакція Бюджетного кодексу України, який набуває чинності з 01.01.2011 р. Що цікаво в цьому законодавчому акті? По-перше, в ньому враховані всі питання, пов’язані з оптимізацією медичних закладів. Назвемо це так, як воно є в реальності: скорочення кількості медичних закладів і, як наслідок, — працівників цих закладів.

Так, ст. 88 Бюджетного кодексу наголошує, що до видатків, які здійснюються з бюджетів сіл, їх об’єднань, селищ, міст районного значення і враховуються при визначенні обсягу міжбюджетних трансфертів, належать видатки на: 1) органи місцевого самоврядування сіл, селищ, міст районного значення; 2) освіту: а) дошкільну освіту; б) загальну середню освіту (навчально-виховні комплекси «дошкільний навчальний заклад — загальноосвітній навчальний заклад», «загальноосвітній навчальний заклад — дошкільний навчальний заклад» за умови, що загальноосвітній навчальний заклад — I ступеня); 3) сільські, селищні та міські палаци і будинки культури, клуби, центри дозвілля, інші клубні заклади та бібліо­теки.

Під поняттям «міжбюджетні трансферти» законодавець (ст. 2 Бюджетного кодексу) розуміє кошти, які безоплатно і безповоротно передаються з одного бюджету до іншого. А під поняттям «видатки бюджету» (ст. 2 Бюджетного кодексу) передбачено кошти, спрямовані на здійснення програм та заходів, визначених відповідним бюджетом. До видатків бюджету не належать: погашення боргу; надання кредитів з бюджету; розміщення бюджетних коштів на депозитах; придбання цінних паперів; повернення надміру сплачених до бюджету сум податків і зборів (обов’язкових платежів) та інших доходів бюджету, проведення їх бюджетного відшкодування. Як випливає із ст. 88 Бюджетного кодексу, ніякого фінансування закладів охорони здоров’я на рівні бюджетів сіл, їх об’єднань, селищ, міст районного значення не передбачено.

У свою чергу, ст. 89 Бюджетного кодексу наголошує, що до видатків, які здійснюються з районних бюджетів та бюджетів міст республіканського Автономної Республіки Крим і обласного значення та враховуються при визначенні обсягу міжбюджетних трансфертів, крім іншого, належать видатки на охорону здоров’я: а) первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (лікарні широкого профілю, пологові будинки, станції швидкої та невідкладної медичної допомоги, поліклініки й амбулаторії, загальні стоматологічні поліклініки, а також дільничні лікарні, медичні амбулаторії, фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти); б) програми медико-санітарної освіти (міські та районні центри здоров’я і заходи з санітарної освіти).

До видатків, що здійснюються з бюджету Автономної Республіки Крим і обласних бюджетів та враховуються при визначенні обсягу міжбюджетних трансфертів, як зазначено в ст. 90 Бюджетного кодексу, крім іншого, належать видатки на охорону здоров’я: а) консультативну амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (лікарні республіканського Автономної Республіки Крим та обласного значення); б) спеціалізовану амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (спеціалізовані лікарні, поліклініки, включаючи стоматологічні, центри, диспансери, госпіталі для інвалідів Великої Вітчизняної вій­ни, будинки дитини, станції переливання крові); в) санаторно-курортну допомогу (санаторії для хворих на туберкульоз, для дітей та підлітків, медичної реабілітації); г) інші державні програми медичної та санітарної допомоги (медико-соціальні експертні комісії, бюро судмедекспертизи, цент­ри медичної статистики, бази спецмедпостачання, центри здоров’я і заходи санітарної освіти, регіональні заходи з реалізації державних програм, інші програми і заходи).

При цьому ч. 5 ст. 93 Бюджетного кодексу наголошує: «Якщо на території міста (республіканського Автономної Республіки Крим та обласного значення), району недостатньо бюджетних установ, інших суб’єктів господарювання комунальної власності, які забезпечують надання гарантованих послуг, визначених пунктом 2 частини першої статті 86 цього кодексу, в обсязі, визначеному фінансовими нормативами бюд­жетної забезпеченості, обрахований обсяг видатків на здійснення цих послуг враховується при визначенні між­бюджетного трансферту бюджету, з якого утримуються бюджетні установи, що надають гарантовані послуги».

Ст. 86 Бюджетного кодексу регламентує:

«1. Розмежування видів видатків, визначених пунктами 2 і 3 частини першої статті 82 цього Кодексу, між місцевими бюджетами здійснюється на основі принципу субсидіарності з урахуванням критеріїв повноти надання гарантованих послуг та наближення їх до безпосереднього споживача. Відповідно до цих критеріїв види видатків поділяються на такі групи:

1) перша група — видатки на функціонування бюджетних установ та реалізацію заходів, які забезпечують необхідне першочергове надання гарантованих послуг і які розташовані найближче до споживачів;

2) друга група — видатки на функціонування бюджетних установ та реалізацію заходів, які забезпечують надання основних гарантованих послуг для всіх громадян України;

3) третя група — видатки на функціонування бюджетних установ та реалізацію заходів, які забезпечують гарантовані послуги для окремих категорій громадян, або реалізацію програм, потреба в яких існує в усіх регіонах України.

2. Видатки першої групи здійснюються з бюджетів сіл, їх об’єднань, селищ, міст.

3. Видатки другої групи здійснюються з бюджетів міст республіканського Автономної Республіки Крим та міст обласного значення, а також районних бюджетів.

4. Видатки третьої групи здійснюються з бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів.

5. З бюджетів міст Києва та Севастополя здійс­нюються видатки всіх трьох груп».

Далі п. 5 ч. 3 ст. 101 Бюджетного кодексу уточнює: «якщо на території села, селища, міста районного значення недостатньо бюджетних установ, які забезпечують надання гарантованих послуг, визначених пунктом 1 частини першої статті 86 цього кодексу, в обсязі, визначеному фінансовими нормативами бюджетної забезпеченості, обсяг міжбюджетного трансферту для відповідного бюджету місцевого самоврядування визначається з урахуванням перерахунку кількості споживачів гарантованих послуг, здійсненого на підставі рішень відповідних місцевих рад, прийнятих кожною із сторін, і укладання договору».

Тобто законодавець все підготував щодо оптимізації медичних закладів, структурної реорганізації шляхом створення центрів первинної медико-санітарної допомоги та створення госпітальних округів, що передбачає припинення фінансування сільської медицини через сільські та селищні ради.

Підготовлено Бюджетний кодекс й до наступного запровадження державного замовлення медичних послуг на підставі контракту.

Так, у Бюджетному кодексі (ст. 2) чітко визначено таке поняття, як «одержувач бюджетних коштів», — суб’єкт господарювання, громадська чи інша організація, яка не має статусу бюджетної установи, уповноважена розпорядником бюджетних коштів на здійснення заходів, передбачених бюджетною програмою, та отримує на їх виконання кошти бюджету».

На сьогодні державні та комунальні медичні заклади, які одночасно мають статус бюд­жетних установ і суб’єктів господарювання, враховуючи визначення в Бюджетному кодексі (ст. 2) поняття «бюджетної установи» як органу державної влади, місцевого самоврядування, а також організації, створеної ними у встановленому порядку, що повністю утримується за рахунок відповідно державного бюджету чи місцевого бюджету (бюджетні установи є неприбутковими), обов’язково повинні бути реорганізовані в неприбуткові підприємства.

У цьому контексті ст. 22 Бюджетного кодексу визначає, що розпорядник бюджетних коштів може уповноважити одержувача бюджетних коштів на виконання заходів, передбачених бюджетною програмою, та надати йому кош­ти бюджету (на безповоротній чи поворотній основі) в межах відповідних бюджетних асигнувань. Одержувач бюджетних коштів використовує їх на підставі плану використання бюджетних коштів, що містить розподіл бюджетних асигнувань, затверджених у кошторисі цього розпорядника бюджетних коштів.

Критерії визначення одержувача бюджетних коштів встановлюються Кабінетом Мініст­рів України з урахуванням напрямів, досвіду і результатів діяльності, фінансово-економічного обґрунтування виконання заходів бюджетної програми.

У цілому при розгляді блоку нормативно-правових актів щодо реформування системи охорони здоров’я виникає питання: «Чи готове Міністерство охорони здоров’я до запровадження цих реформ?», його підказує логіка подій, що відбуваються в самому Міністерстві. На жаль, дії керівництва Міністерства охорони здоров’я України свідчать про деяку фахову необізнаність.

По-перше, це пов’язано з фактичною децентраліза­цією системи охорони здоров’я. Коли на базі Міністерства охорони здоров’я України виникло три незалежні державні центральні органи виконавчої влади. Це, зокрема, Державна інспекція з контролю якості лікарських засобів, Комітет з кон­тролю за наркотиками і саме Міністерство, як центральний орган виконавчої влади, що контролює надання медичних послуг.

У нашого найближчого сусіда —Росії — спостерігається протилежний приклад, у Росії Міністерство охорони здоров’я і соціального розвитку як федеральний орган виконавчої влади, навпаки, максимально централізує всі питання, пов’язані з забезпеченням здоров’я громадян. І не випадково серед науковців, дослідників сфери охорони здоров’я в таких умовах ставиться питання створення додаткових органів із централізації зусиль щодо забезпечення здоров’я громадян між різними відомствами.

По-друге, Міністерство охорони здоров’я повинно ставити перед собою мету запровадження страхової медицини. Але в контексті проведення пілотних проектів у Дніпропетровській, Донецькій, Луганській, Полтавській та Львівській областях заявлено, що в 2011 р. у цих регіонах розпочнеться структурна зміна медичної галузі, а в лікувальних установах будуть вводитися лікарняні каси — «своєрідний прообраз страхової медицини, — як сказав міністр, — куди пацієнти будуть вносить щомісячні внески на лікування» (ресурс: proua.com. «proUa»). У цьому контексті хотілося б нагадати, що лікарняні каси не несуть ніякої відповідальності за надання медичних послуг, на відміну від страхової медицини.

По-третє, можливе руйнування сільської медицини.

І тому, на жаль, ризикують залишитися черговими прожектами передбачені авторами Програми такі індикатори успіху, як зниження загального коефіцієнта дитячої смертності; зниження коефіцієнта материнської смертності; зниження передчасної смертності; зниження смертності від туберкульозу; підвищення в загальній чисельності лікарів частки лікарів загальної практики; скорочення частки домогосподарств, у яких протягом року хто-небудь з членів при потребі не зміг одержати медичну допомогу, придбати ліки й медичні прилади; уникнення тіньових платежів у системі медичного обслуговування населення.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!