Боль в грудной клетке. Надлежащая практика ответственных рекомендаций

Скольким пациентам знающий и опытный провизор может помочь наладить эффективное лечение, отказаться от ненужной и вредной терапии, в сотрудничестве с врачом отбросить ошибочный диагностический ярлык или «напасть на след» действительно актуальной для пациента патологии! Но если за первым столом в аптеке исповедуют только формализм, больные годами могут не подозревать, что для облегчения их состояния медицина изобрела что-то получше, чем нитроглицерин или препараты раувольфии. В  то же время пациент с неврозом, истерией, кардиофобией или нейроциркуляторной дистонией по  собственному почину будет беспрепятственно покупать в аптеке те же таблетки, которые якобы помогают его соседу, перенесшему инфаркт миокарда. Но каждый решает для себя сам: то ли он уже СТАЛ провизором, то ли все время СТАНОВИТСЯ им, открывая новые грани профессионального мастерства.

«МУЖСКОЕ» И «ЖЕНСКОЕ» В  ПРОИСХОЖДЕНИИ БОЛЕЗНИ

Прежде всего, сразу отметим, что сердце у мужчин больше, кровь гуще, а мозг тяжелее. Это отнюдь не означает, что они храбрее и умнее: большое сердце совсем необязательно является смелым, а тяжелый мозг достаточно часто и думает тяжелее.

У представителей мужского пола часто диагностируют инфаркт и инсульт в возрасте 40–45 лет, у женщин в этом возрасте сердечно-сосудистые катастрофы отмечают достаточно редко. Их оберегает верный защитник и «сторожевой пес» сосудов — ЭСТРОГЕН! Но в период менопаузы ситуация меняется — эстроген предательски покидает свою хозяйку, оставляя незащищенную женщину на растерзание современным чемпионам по причинам смерти: инфаркту и инсульту. Инфарктная пора — очей разочарованье.

Масса женского мозга в среднем на 150 г меньше мужского, но он значительно активнее снабжается кровью. Кроме того, у женщин гораздо более развито мозолистое тело (corpus callosum), благодаря этому количество нервных волокон между правым и левым полушарием у них больше. Этим можно объяснить способность женщин делать несколько дел одновременно (готовить, убирать, разговаривать по телефону с подругой, смотреть сериал). У них также лучше развито правое полушарие, которое отвечает за образное мышление, интуицию и  эмоциональность. Поэтому женщины лучше чувствуют людей, но хуже паркуют автомобиль.

Приходится признать, что мужской мозг — менее надежный механизм, чем женский, и дело даже не в том, что у мужчин частенько отключается верхняя голова и включается нижняя, просто у мужского мозга меньший запас прочности. Эти физиологические отличия формируют ряд патологических предпосылок.

Женщины и мужчины по разному достигают счастья. Доказано, что представители сильного пола ощущают себя более счастливыми, если живут в браке. Парадоксально, но это правило работает, даже если брак у них не очень удачный. Ведь мужчины, как правило, приспосабливаются и находят возможность выпустить пар. Холостяки чувствуют себя в целом хуже и у них чаще отмечают сердечно-сосудистые заболевания. Почему?

Позволим себе несколько предположений.

1) холостой мужчина хуже питается;

2) жены чаще сдерживают мужей в процессе злоупотребления алкоголем и курением;

3) у мужчины есть определенные сексуальные потребности, что подталкивает его на любовные поиски. А на этом нелегком пути могут встречаться разные неожиданности и разочарования. Да и хламидийную теорию инфаркта миокарда еще никто не отменял.

У женщины все по-другому. Ее счастливый брак — синоним прекрасного психического здоровья. А вот если в браке что-то пошло не так, у женщины начинается депрессия, причем похлеще, чем у любой незамужней подруги.

Стресс и депрессия

Мужчины и женщины по-разному реагируют на стресс и по-разному с ним борются. Стресс в  последнее время описывается как некое современное чудище, ему приписывают роль спускового крючка, инициирующего многие заболевания.

Существуют такие стереотипы: стресс вреден для здоровья; стресса нужно избегать; напряженная работа приводит к стрессу.

Все три утверждения принципиально неверны!

Во-первых, стресс для того и нужен организму, чтобы сопротивляться разным неспецифическим внешним воздействиям. Существует стресс вола, когда человек может долго работать, находясь на грани срыва; стресс льва, когда при возникновении стрессовой ситуации человек сразу бурно реагирует на нее; и стресс кролика, когда реакция не бурная и человек быстро истощается, впадая в депрессию. Однако, в определенном смысле, стрессы закаляют. Представители сильного пола частенько устраняют стресс при помощи спиртного, что не всегда полезно, а женщины — поглощают шоколад или ходят по магазинам со скоростью 100 дол. в час.

Осторожность

Она часто спасает женщин. Иногда приходится видеть мужчин с инфарктом миокарда, которые ведут себя неадекватно состоянию.

Врач:

— У вас инфаркт, нужен строгий постельный режим!

Пациент:

— Да ну, что я в туалет не могу сходить, перестаньте! Я вообще не привык лежа мочиться!

В результате, он таки встает в туалет, идет туда своими ногами и там находит свою погибель. Врачи между собой называют это клозетной смертью.

А как же ведут себя женщины?

Пациентка:

— Ой, у меня так сердце болит, наверное, это инфаркт!!!

Врач:

— Нет, это не инфаркт, это межреберная невралгия, неопасная ситуация.

Пациентка:

— Точно? Может, повторим ЭКГ, может быть, я сдам еще раз анализы?

На поверку женская позиция более дальновидная. Хороший клиницист должен еще и уметь использовать эти качества на благо пациента. Так, одна женщина уверяла, что у нее грудная жаба, причем была уверена, что физически у нее за грудиной сидит жаба. С  подобными жалобами она обращалась ко многим специалистам, но разубедить ее было невозможно. Однажды молодой врач, рассматривая рентгеновский снимок пациентки, с  важным видом произнес:

— М-да, действительно у вас там жаба.

Пациентка воскликнула:

— Вы самый хороший врач, я всем говорила, а они не верили!

Врач дал больной рвотное средство и во время рвоты незаметно подкинул в тазик жабу. После этого «чудесного исцеления» женщина к врачам с  этой жалобой больше не обращалась.

Вообще природа очень многое придумала, чтобы защитить нас от болезней. Как же бездарно мы все это растрачиваем! Многие пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями пьют и  курят. Возможно, будет эффективным такое обращение?

Врач:

—Представьте, что купили лошадь, которая сто`ит, как половина вашей квартиры, как бы вы к ней относились?

Пациент:

— Ну, наверное, очень бережно!

Врач:

— Вы бы ее научили курить, пить пиво, на  ночь давали бы кучу сладостей вместо овса?

Пациент:

— Ну конечно нет!

Врач:

— Что же вы тогда делаете со своим организмом?

В КАКИХ СЛУЧАЯХ БОЛЬ В  ГРУДИ — ОПАСНЫЙ СИМПТОМ?

Если пациент жалуется на острую, необъяснимую, непривычную и продолжительную боль в  грудной клетке, особенно в сочетании с другими симптомами (таким, как одышка), или боль, отдающая в одну или обе руки НЕОБХОДИМА СРОЧНАЯ ВРАЧЕБНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ. Среди сопровождающихся болью в груди заболеваний с тяжелым течением выделяют такие:

– стенокардия и острый инфаркт миокарда. Обычно проявляются болью за грудиной с типичной иррадиацией. Возникают при физическом напряжении или в связи с эмоциональными переживаниями. Если боль носит интенсивный и длительный характер (более 30 мин), не проходит после отдыха и приема нитроглицерина, можно заподозрить инфаркт миокарда;

– тромбоэмболия легочной артерии. Боль может ощущаться за грудиной или в боковых отделах грудной клетки. Клиническая картина часто включает одышку, тахикардию, цианоз кожных покровов, может быть кашель с мокротой;

– расслаивающая аневризма аорты. Очень острая боль пульсирующего характера в центре грудной клетки с иррадиацией в спину, изменение положения тела НЕ ВЛИЯЕТ на ее характер;

– острый перикардит. Боль постоянная, давящая, ощущается за грудиной, часто усиливается при кашле, глубоком вдохе, в горизонтальном положении;

– плеврит. Боль воспалительного происхождения, обычно односторонняя, кинжальная, поверхностная, усиливается при кашле и дыхании.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ

Боль связанная с заболеванием позвоночника, либо вертеброгенная боль. Как правило, боль, связанная с остеохондрозом позвоночника, носит продолжительный характер. В этом состоянии прослеживается связь боли в грудной клетке с дыханием, движениями, положением тела. При таком состоянии очень эффективен гель РЕМИСИД.

Нейроциркуляторная дистония. Боль в сердце при расстройствах вегетативной нервной системы. Часто ее путают со стенокардией, но нужно учитывать, что эта боль продолжительна, без четкой связи с физической нагрузкой, скорее — с  психоэмоциональной. В таком состоянии очень помогают успокаивающие капли ДАРВИЛОЛ, а нитроглицерин обычно — нет, и больные прибегают к его помощи из-за возникающего тягостного ощущения распирания в голове после приема нитроглицерина. Термину «нейроциркуляторная дистония», считая его сорной корзиной, многие предпочитают «нейроциркуляторная астения» (Мешков А.П., 1999).

Дарвилол — подари себе спокойствие

Заболевания с выраженной симптоматикой со стороны других органов и систем: патологические процессы в брюшной полости (пептическая язва, изжога, грыжа пищевого отверстия диафрагмы, панкреатит, желчная колика); патология органов дыхания (трахеобронхит, пневмония); заболевания молочной железы (мастопатия, мастит), опоясыващий лишай, травмы.

Дисгормональные кардиопатии. Нарушения гормональной регуляции (при угасании функций репродуктивной системы, после кастрации, при миоме матки, заболеваниях щитовидной железы) проявляются как болью в области сердца, так и объективными изменениями со  стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто диагностируют климактерическую кардиопатию, признаки которой отмечают, начиная с  возраста 35 лет, при этом наступление менопаузы не является обязательным признаком начинающегося климакса. Чаще больные отмечают острую, режущую, пронизывающую, колющую боль. У некоторых пациентов ее характер изменчив: она то ноющая, щемящая, то сжимающая или разрывающая. Иногда климактерическая кардиопатия проявляется не столько болью, сколько ощущением дискомфорта в грудной клетке. Значительная продолжительность болевых приступов является одним из важнейших признаков, позволяющих отличить кардиалгию при климаксе от стенокардии. Кроме того, при дисгормональной кардиопатии отмечают симптомы нарушения функций вегетативной нервной системы (Воробьев А.И. и  соавт., 1998). Для лечения пациентов с климактерической кардиопатией обычно достаточно общеукрепляющих процедур, успокаивающих средств (ДАРВИЛОЛ).

НОРМУ СТРАДАНИЯ УСТАНОВИТЬ НЕВОЗМОЖНО

Великие клиницисты прошлого оставили нам бесценные наблюдения за больными с  разными видами патологии, проявляющейся болью в области грудной клетки. Эти знания и  опыт, дополненные нашими современниками, должны помочь провизору воспринимать каждого больного не как случай стенокардии или постинфарктного кардиосклероза, а как феномен человека, адекватно ответить на проблемы которого можно на столько, на сколько он понят. При этом нельзя забывать, что у нас нет той меры, при помощи которой можно определить, что выраженность и проявления страданий больного соответствуют его клинической ситуации. Каждый случай заболевания — уникальный синтез внешних и внутренних для организма факторов, известных и неизвестных патофизиологических механизмов. В какой-то степени они являются отражением эпохи, в которой живет человек. Так, сегодня почти не отмечают обмороки у девушек и молодых женщин, описанные в романах XVIII–XIX вв., которые теперь расценивают как проявления истерии — состояния крайней психологической безысходности при внутреннем побуждении действовать. Сейчас молодые люди редко попадают в безвыходные ситуации, а вот люди в возрасте — чаще. Поскольку изменяются представления о том, как проявляются тяжелые болезни, проявления патологии тоже меняются. Так, при истерии отмечают и псевдоинфарктный, и псевдонефротический, псевдоволчаночный, геморрагический синдромы и т.п. С развитием общества изменяется отношение людей к своему внутреннему миру, и  если в  XIX в. женщины, к примеру, не придавали значения даже сильным болевым ощущениям в области сердца, то с середины XX в., когда к инфаркту миокарда стали относиться как к главной причине преждевременной смерти, кардиалгический синдром тоже приобрел характер эпидемии (Воробьев А.И. и  соавт., 1998). Но не надо думать, что больные притворяются, преувеличивают свои ощущения или обманывают. Автор небольшой, но очень содержательной книги «Кардиалгии» А.И. Воробьев, освещая этот вопрос, проводит параллель между страданиями больного и матери, потерявшей ребенка. Как можно сказать, что они достаточны, или чрезмерны, или неправильно проявляются? (Воробьев А.И. и соавт., 1998). О морфологическом субстрате заболевания медицина тоже узнает все больше — теперь и истерия, и невроз перестают считаться патологией исключительно психической. Поэтому давайте учиться: учиться у пациентов, вместе с  ними, чтобы наши возможности быть полезными для других становились все богаче.

Алексей Ханюков, кандидат медицинских наук (кафедра госпитальной терапии № 2 Днепропетровской государственной медицинской академии):

— Очень часто пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, и люди, у которых жалобы на  состояние здоровья возникли впервые, обращаются за рекомендациями по лечению не к врачу, а провизору первого стола. Этой ситуации существует множество объяснений: необходимость быстрого оказания медицинской помощи, нежелание тратить время в очереди в поликлинике по месту жительства или целый день ожидать дома участкового терапевта, определенная степень недоверия к врачам и т.д. В связи с этим очень большая ответственность ложится на провизоров, которым необходимо постоянно повышать свой профессиональный уровень и следить за последними новостями мира медицины.

Поэтому сейчас особо актуален вопрос разработки соответствующих рекомендаций по оказанию медицинской помощи именно для сотрудников аптечных сетей. В то же время, необходимо отметить, что если по какой-либо причине провизор не может на месте разобраться в вопросе выбора лечения или нельзя исключить потенциальную угрозу жизни пациента (например вероятность развития острого инфаркта миокарда при возникновении боли в грудной клетке), следует рекомендовать посетителю аптеки незамедлительно обратиться к врачу или вызвать бригаду скорой медицинской помощи. o

Юрий Чертков,
заместитель генерального директора по маркетингу Фармацевтической
фирмы «Дарница»,
Дарья Полякова