Скажемо ТАК медичному страхуванню

Сучасний стан системи охорони здоров’я не дозволяє повною мірою забезпечити право громадян на медичну допомогу на рівні, передбаченому міжнародними стандартами та законодавством України, а існуюча система фінансування закладів охорони здоров’я потребує змін.

У розвинених країнах особисте страхування — один з найпоширеніших видів страхування, яким охоплено фактично все населення.

В Україні ситуація поки що інша. Суспільство не звикло до страхування, багато громадян не знають про його переваги, а іноді й просто не довіряють страховим компаніям. Але, з іншого боку, більшість вже не влаштовує рівень медичного обслуговування у вітчизняних лікарнях, та й заклади охорони здоров’я не мають фінансової можливості безоплатно надавати весь спектр медичних послуг.

Допомогти у вирішенні цієї проблеми може запровадження медичного страхування. Крім того, воно як однин із п’яти видів загальнообов’язкового державного соціального страхування передбачене ст. 25 Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування. Відповідно до цього ж документа у медичне страхування включені такі види соціальних послуг та матеріального забезпечення:

• діагностика та амбулаторне лікування;
• стаціонарне лікування;
• надання готових лікарських засобів і виробів медичного призначення;
• профілактичні та освітні заходи;
• забезпечення медичної реабілітації осіб, які перенесли особливо складні операції або мають хронічні захворювання.

Обсяг послуг, що надаються за рахунок коштів обов’язкового медичного страхування, має визначатися базовою та територіальними програмами обов’язкового медичного страхування.

Для повноцінного регулювання цих відносин необхідно, нарешті, прийняти спеціальний закон, який би відповідав потребам сучасного суспільства.

За останні роки розроблено приблизно 10 проектів щодо загальнообов’язкового медичного страхування.

Один з них — проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» — був опрацьований Управлінням економіки страхування МОЗ України та 23.12.2008 р. розміщений для публічного обговорення на офіційному сайті міністерства (www.moz.gov.ua) та на сайті «Щотижневика АПТЕКА» (www.apteka.ua) .

Окрім зазначеного, 29.12.2008 р. Управлінням спільно з іншими структурними підрозділами МОЗ розроблено проект Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства про охорону здоров’я» — «Медичний кодекс» (див. «Щотижневик АПТЕКА» № 4 (675) від 26.01.2009 р., з текстом документа можна ознайомитися на сайті «Щотижневика АПТЕКА» www.apteka.ua), в якому окремий розділ присвячено питанню загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування (далі — ЗДСМС) та докладно викладені його особливості.

Запропонований законопроект «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» розроблено відповідно до Конституції України, Основ законодавства України про охорону здоров’я, Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування та Закону України «Про страхування», він визначає принципи, правові, організаційні та фінансові засади та механізми функціонування загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування громадян України.

Мета ЗДСМС — встановлення гарантій щодо захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров’я за рахунок коштів ЗДСМС в обсягах, які повинні бути визначені у програмах ЗДСМС та відповідно до стандартів надання медичної допомоги.

Проектом пропонується термінологічний словник основних вживаних термінів, зокрема наведені визначення таких понять: «застрахована особа», «об’єкт ЗДСМС», «страховий випадок», «страховики», «страхові внески», «страхувальники» тощо.

Підкреслюється, що ЗДСМС є формою соціального забезпечення населення у сфері охорони здоров’я. Воно спрямоване на:

• забезпечення рівного права громадян на доступність медичної допомоги;
• забезпечення застрахованих осіб безоплатною медичною допомогою в обсягах, визначених базовою програмою;
• забезпечення сталого гарантованого фінансування медичної допомоги.

Окремою статтею зазначені принципи, за якими здійснюється ЗДСМС, серед них:

• обов’язковість медичного страхування;
• солідарність і субсидування, коли умови ЗДСМС не залежать від стану здоров’я і доходів застрахованих осіб;
• забезпечення державних гарантій реалізації застрахованими особами своїх прав на безоплатну медичну допомогу;
• забезпечення достатності необхідної медичної допомоги у разі настання страхового випадку;
• невідворотність юридичної відповідальності за правопорушення в сфері ЗДСМС.

У законопроекті наведено вичерпний перелік осіб, які підлягають цьому виду страхування, та вказано, що КМУ встановлюється порядок персоніфікованого обліку застрахованих осіб. Крім того, застрахованим особам видається свідоцтво про ЗДСМС (документ суворої звітності), яке вони зобов’язані пред’являти кожного разу під час звернення за медичною допомогою.

Проект не розмежовує поняття «страхувальники» та «платники страхових внесків», ними є роботодавці, держава (через спеціально уповноважений КМУ центральний орган виконавчої влади у сфері охорони здоров’я), Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в України, фізичні та юридичні особи.

Одна із статей присвячена медичним послугам, які надаються чи не надаються за рахунок коштів ЗДСМС. Перелік медичних послуг, що надаються застрахованим особам, встановлюється окремим законом, який приймається щорічно до прийняття закону про Державний бюджет України та закону про визначення розміру страхових внесків на ЗДСМС. У проекті вказаний мінімум медичних послуг, які повинні бути передбачені у зазначеному переліку:

• медичні послуги у разі хвороби, пов’язані з індивідуальною профілактикою хвороб, травм, отруєнь та інших розладів здоров’я, запобіганням загостренню хвороби, переходу гострих хвороб чи інших розладів здоров’я у хронічну чи тяжчу стадію та пов’язані з плануванням сім’ї;
• медичні послуги у разі вагітності, пологів та їх наслідків;
• послуги, пов’язані з видачею у встановленому порядку відповідних медичних документів.

В окрему частину статті винесено перелік медичних послуг, які не надаються за ЗДСМС. Серед них ті, що фінансуються за рахунок роботодавців (проведення обов’язкових медичних оглядів певних категорій працівників), особистих коштів громадян (проведення медичних оглядів на предмет визначення придатності до управління транспортними засобами, з отриманням виїзної візи та видачею відповідних медичних висновків), за рахунок коштів Державного та місцевих бюджетів (медичні послуги утриманцям дитбудинків, надання психіатричної, наркологічної медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, послуги з надання швидкої, невідкладної та екстреної медичної допомоги).

Проект визначає перелік прав та обов’язків застрахованої особи, страхувальника та надавача медичних послуг, в окремому розділі визначена їх відповідальність за порушення законодавства у сфері ЗДСМС.

Законопроект містить розділ, присвячений страховикам за ЗДСМС — це Фонд страхування України та страхові організації. Зазначено, що Фонд медичного страхування України — це державна установа, що здійснює збір, акумуляцію та облік страхових внесків, забезпечує своєчасну і в повному обсязі оплату медичної допомоги, наданої застрахованим, здійснює контроль за цільовим використанням коштів ЗДСМС; окремо визначені повноваження та права Фонду.

Для страхових організацій, які допускаються до укладення договорів про ЗДСМС, обов’язковою умовою є отримання відповідної ліцензії в Державній комісії із регулювання ринків фінансових послуг.

Проектом передбачено здійснення нагляду за додержанням законодавства про ЗДСМС та цільовим використанням коштів відповідними органами:

• уповноваженим органом у сфері ЗДСМС (створюється у складі МОЗ України);
• Координаційною радою (до неї входять по 5 представників від державних органів, застрахованих осіб та роботодавців);
• Громадською радою (до складу якої входять представники застрахованих, Професійної спілки лікарів, Асоціації захисту прав споживачів).

Великий розділ присвячено порядку надходження та використання коштів ЗДСМС. Джерелами їх формування визначено внески роботодавців за своїх працівників, кошти Державного та місцевих бюджетів, суми штрафів, накладених за порушення відповідного законодавства, інші незаборонені законодавством фінансові надходження.

Розмір страхових внесків на ЗДСМС пропонується визначати відповідно до Переліку медичних послуг та щорічно встановлювати Верховною Радою України разом із зазначеним переліком. Окремо визначено порядок сплати страхових внесків, розподілу отриманих коштів та здійснення страхових виплат.

Зокрема встановлено, що розподіл коштів із єдиного казначейського рахунку, які перераховуються всіма страхувальниками, здійснюється в такому порядку:

• фонд забезпечення безперервності надання медичних послуг (кошти використовуються для безповоротного фінансування закладів охорони здоров’я з метою покриття їх витрат на підтримання здатності надавати медичні послуги незалежно від кількості прикріплених до них застрахованих);
• резерв ЗДСМС (кошти використовується в першу чергу для покриття дефіциту коштів у разі, якщо в тих, чи інших регіонах рівень витрат через захворюваність населення значно перевищує середній показник);
• відрахування у Фонд медичного страхування (повинен розміщувати тимчасово вільні кошти згідно з принципами ефективності, диверсифікованості та ліквідності з метою їх постійної достатності при необхідності проведення виплат);
• відрахування іншим страховикам у разі прийняття КМУ спеціальних програм страхування за участю цих страховиків.

У розділ «Договірні відносини в системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування» включені такі питання, як порядок укладання, припинення та термін дії відповідних договорів. Так, договір про ЗДСМС укладається між страховиком та застрахованою особою в обов’язковому порядку. Медичні послуги за ЗДСМС надаються на підставі договору про надання медичних послуг за медичним страхуванням, який укладається між страховиком та надавачем медичних послуг.

Крім того, проект закону передбачає необхідність внесення змін до Бюджетного кодексу України, Основ законодавства України про охорону здоров’я та Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування.

Положення законопроекту унормовують коло питань, пов’язаних з регулюванням діяльності у сфері ЗДСМС. У разі прийняття цього проекту потрібно буде привести закони України та інші нормативно-правові акти у відповідність до нього, внести певні зміни до вищевказаних та інших законодавчих актів, що випливають з цього проекту.

Прийняття спеціального закону про ЗДСМС із урахуваннями пропозицій та зауважень, на думку його розробників, гарантуватиме громадянам України отримання при необхідності належних медичних послуг високої якості.

Олеся Кісєльова