Парламентські слухання: шляхи реформування охорони здоров’я та медичне страхування в Україні

В. Литвин

Відкриваючи слухання, Голова Верховної Ради України Володимир Литвин наголосив, що тема, винесена на обговорення, має стати предметом загальноукраїнської розмови. За його словами, ключове положення Конституції, в якому значиться, що людина, її життя і здоров’я — найвища соціальна цінність держави, є абсолютно занедбаним. У виступі було наголошено, що сьогодні медична галузь перебуває в незадовільному стані, незважаючи на пропозиції щодо проведення реформ, які декларувалися раніше. Голова Верховної Ради вважає, що влада повинна забезпечити певний відсоток державного фінансування галузі охорони здоров’я. В. Литвин зазначив, що медичні працівники та науковці звикли до існуючих умов провадження професійної діяльності. До того ж ця категорія фахівців не є реактивною та консолідованою.

Стосовно іншої складової парламентських слухань — медичного страхування Голова Верховної Ради підкреслив, що прийняття рішень повинне ґрунтуватися на проблемах та інтересах громадянина, а не певних зацікавлених сторін. Він висловив сподівання, що Комітет з питань охорони здоров’я забезпечить контроль за виконанням тих рекомендацій і рішень, які будуть узгоджені та прийняті за результатами цих слухань. Участь в парламентських слуханнях провідних вчених, практикуючих фахівців сприятиме чіткому окресленню ситуації і завдань, що належить вирішувати.

В. Князевич

Далі головуючий надав слово міністру охорони здоров’я. Розпочинаючи доповідь, Василь Князевич зазначив, що реформування економіки України, пов’язане з переходом на ринкові відносини, впливає на принципові основи системи охорони здоров’я. Економічні зміни повинні здійснюватися з урахуванням ситуації, яка склалася сьогодні в галузі охорони здоров’я, та відповідати інтересам всіх соціальних верств населення. Головною метою соціального розвитку в кожній державі є збереження здоров’я людини, попередження розвитку хвороб та інвалідності. Здоров’я громадян значною мірою впливає на процеси та результати економічного, соціального і культурного розвитку країни, демографічну ситуацію, стан національної безпеки. Воно є важливим соціальним критерієм ступеня розвитку і благополуччя суспільства.

Як зазначив В. Князевич, недоліки існуючої системи охорони здоров’я, кардинальні зміни у соціально-економічній сфері, несприятлива екологія, критична демографічна ситуація і незадовільний стан здоров’я населення вимагають негайного вирішення актуальних проблем галузі, удосконалення організації і поліпшення її діяльності.

Міністр охорони здоров’я повідомив, що стан здоров’я населення України залишається незадовільним, про що свідчать демографічні показники:

Внаслідок значного збільшення кількості факторів ризику захворювань, поширення тютюнокуріння, вживання алкоголю і наркотиків, передусім серед молодого покоління, рівень захворюваності населення залишається високим. Крім того, стан здоров’я населення характеризують такі негативні показники, як:

• різке вираження феномена чоловічої «надсмертності», коли смертність чоловіків у середній віковій категорії (25–44 роки) майже в 4 рази перевищує смертність жінок аналогічного віку;
• низька очікувана тривалість життя, в результаті чого розрив із середньоєвропейськими показниками становить понад 6, а з показниками країн Європейського Союзу — понад 10 років;
• найвищий в Європі рівень природного спаду населення, що веде швидкими темпами до депопуляції.

Останнім часом досягнуті певні позитивні зрушення у зміні показників народжуваності, смертності немовлят і материнської смертності. Але вони навіть малою мірою не можуть компенсувати демографічну кризу в країні.

З метою пошуку шляхів вирішення цих проблем було проведено аналіз існуючої системи охорони здоров’я та особливостей її функціонування. Система охорони здоров’я в Україні — це комплексна галузь, яка повинна ґрунтуватися на засадах ефективної взаємодії багатьох центральних органів влади на рівні міністерств охорони здоров’я, фінансів, економіки, праці та соціальної політики, освіти і науки, з питань надзвичайних ситуацій та інших міністерств і відомств. У їх підпорядкуванні сьогодні знаходиться понад 245 (або 8,8%) медичних закладів (всього — 2782 заклади) та майже 7% зведеного бюджету на охорону здоров’я у 2009 р. порівняно з 11,4%, які надаються Міністерству охорони здоров’я. Ефективна діяльність галузі неможлива без належної взаємодії центральної влади та органів місцевого самоврядування, на рівні яких питома вага видатків зведеного бюджету на охорону здоров’я становить 81,6%. Крім того, відповідно до Конституції України та Закону України «Про місцеве самоврядування» повноправними власниками більшості закладів охорони здоров’я первинного та вторинного рівня (до яких, зокрема, належать дільничні лікарні, амбулаторії, районні, міські лікарні), а також закладів третинного рівня (обласні лікарні та інші заклади обласного підпорядкування) є відповідні місцеві ради. Тому здійснювати ефективну реформу системи охорони здоров’я неможливо без єдиної політичної волі та розуміння мети і шляхів реформування як органів центральної законодавчої і виконавчої влади, так і органів місцевого самоврядування. Без цього навіть суттєве збільшення державного фінансування галузі (майже у 5 разів лише з 2001 р.) не призвело до істотних якісних змін у медичному забезпеченні населення України.

В умовах фінансово-економічної кризи пріоритетним стає питання забезпечення якості та доступності медичної допомоги для населення. Тому підвищення ефективності та раціонального використання не тільки наявних коштів, а й усіх наявних ресурсів системи, насамперед кадрових і матеріально-технічних, стає вкрай актуальним. Аналіз системи охорони здоров’я продемонстрував суттєві системні недоліки галузі, які, зокрема, обумовлені положеннями чинного законодавства України, а саме:

• недостатність фінансування галузі;
• відсутність інвестицій у матеріально-технічну базу;
• низький рівень заробітної плати медиків;
• відсутність вертикального управління галузі;
• відсутність чіткого розмежування первинного, вторинного та третинного рівнів медико-санітарної допомоги;
• низький рівень надання первинної медико-санітарної допомоги, особливо в сільській місцевості, та відсутність чіткої системи направлень з первинного на інші рівні медичної допомоги.

Результати інвентаризації мережі закладів охорони здоров’я, проведеної Кабінетом Міністрів України у поточному році, свідчать про вкрай фрагментоване і, як наслідок, неефективне використання наявних ресурсів системи охорони здоров’я. Зареєстрована надмірна тривалість госпіталізації та надзвичайно високий відсоток необґрунтованої госпіталізації — 67%. Як підкреслив В. Князевич, вартість медичної допомоги, що надається у стаціонарах, у декілька разів перевищує вартість якісного лікування пацієнта вдома або амбулаторно. Також відмічається низький рівень надання вторинної медико-санітарної допомоги, коли населення змушене частково або повністю оплачувати необхідні ліки при загальнодержавному декларуванні безоплатної медичної допомоги. Ресурси другого рівня медичної допомоги використовуються неефективно, завдяки існуванню декількох паралельних систем, підпорядкованих різним міністерствам. Потужності навчальних медичних закладів, які мають постійно залучатися до надання високоспеціалізованої медичної допомоги населенню, використовуються недостатньо.

Серед основних причин, що гальмують подальший розвиток системи медичної допомоги, слід виділити такі:

• положення частини третьої ст. 49 Конституції України, відповідно до якого існуюча мережа державних і комунальних закладів охорони здоров’я не може бути скорочена. В. Князевич відзначив, що сьогодні не досягнуто єдиної точки зору народних депутатів України щодо необхідності зміни цієї статті Конституції. Це означає, що будь-які подальші реформи системи охорони здоров’я мають відбуватися з повним додержанням її вимог;
• існує надмірна децентралізація управління, фрагментація фінансових та майнових ресурсів системи медичної допомоги, що зумовлена особливостями Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» та Бюджетного кодексу України. Сьогодні перед Міністерством охорони здоров’я України стоїть складне завдання по оптимізації використання майна, яке не перебуває в державній власності. Досягти успіхів тут можна лише за умови координації та ефективної співпраці всіх рівнів влади та органів місцевого самоврядування;
• крім того, існує недостатнє розуміння визначених законодавством можливостей, ролі та повноважень органів місцевого самоврядування, які є повноправними власниками переважної більшості медичних закладів. Через це на місцях формується політика вичікування замість активної участі у вдосконаленні системи.

За словами В. Князевича, виникла необхідність розробки та здійснення системної реформи в галузі охорони здоров’я, виконавцями якої мають бути всі рівні влади. Міністерство охорони здоров’я України залучило провідних фахівців та врахувало кращий міжнародний досвід при розробці плану заходів щодо подальшого розвитку системи медичної допомоги в Україні в умовах фінансово-економічної кризи. Це фактично комплексна програма структурного упорядкування системи на всіх її рівнях, яка передбачає:

• чітке розмежування та оптимізацію первинного і вторинного рівнів медичної допомоги, а також вдосконалення високоспеціалізованої медичної допомоги;
• підвищення ефективності та якості надання швидкої та невідкладної медичної допомоги;
• підвищення ефективності використання майнових, фінансових, кадрових та інших ресурсів, залучених у систему надання медичної допомоги;
• запровадження нових методів управління та нових підходів до оплати видатків на гарантовані державою безоплатні медичні послуги.

Першим кроком є необхідність створення на рівні міст і районів центрів первинної медичної допомоги з повним адміністративним, фінансовим і функціональним розмежуванням їх діяльності від вторинного рівня. Вдосконалення системи первинної медико-санітарної допомоги та її розвиток на засадах сімейної медицини, перш за все, передбачає забезпечення доступу населення до кваліфікованої та сучасної медичної допомоги, а також концентрацію уваги на заходах профілактики хвороб на рівні сімейного лікаря. Планується, що кожні 1200–2000 осіб буде обслуговувати один сімейний лікар.

Існуюча модель фінансування галузі не дозволяє забезпечити якісну медичну допомогу на всіх рівнях через надмірну децентралізацію управління наявними ресурсами. Тому необхідно здійснити консолідацію коштів, що виділяються на первинну медичну допомогу, на рівні районних бюджетів та бюджетів міст обласного підпорядкування. Крім того, потрібно збільшити обсяг фінансування первинної допомоги по відношенню до обсягів фінансування вторинної медичної допомоги з урахуванням реальних потреб населення. Для цього слід внести відповідні зміни до Бюджетного кодексу України. Це дозволить підвищити ефективність використання наявних бюджетних коштів та якість послуг первинної допомоги навіть без збільшення обсягів фінансування.

Крім вирішення проблем щодо вдосконалення бюджетного законодавства, оптимізація первинної медичної допомоги вимагає:

• подальшого розвитку організаційно- правових форм діяльності лікарів загальної практики/сімейних лікарів;
• створення такого принципово нового для України типу медичних закладів, як центр первинної медичної допомоги;
• запровадження нових механізмів фінансування діяльності сімейних лікарів;
• прискорення підготовки необхідної кількості лікарів сімейної медицини за програмами, що враховують кращий світовий досвід та подальшу перекваліфікацію лікарів- терапевтів та лікарів-педіатрів за спеціальністю «лікар загальної практики/сімейний лікар».

Реформування вторинного та третинного рівня медичної допомоги вимагає узгоджених дій органів центральної влади та місцевого самоврядування для успішної оптимізації мережі закладів вторинної і третинної медичної допомоги. Органи місцевого самоврядування мають розробити плани оптимізації та перепрофілювання ліжкового фонду власних лікарень, забезпечивши при цьому пріоритетний розвиток та максимально широке застосування стаціонарозамінних видів медичної допомоги.

Ст. 49 Конституції забороняє скорочувати мережу існуючих комунальних медичних закладів, але вона дозволяє змінювати їх спеціалізацію, враховуючи структуру патології, показники захворюваності та смертності населення з різних причин для кожної адміністративно-територіальної одиниці та динаміку демографії, яка їм притаманна.

У світі має місце однозначна тенденція до концентрації нових технологій в лікарнях. Сьогодні назріла необхідність вдосконалити класифікацію лікарень згідно з підходами, підтвердженими кращими міжнародними практиками, і забезпечити функціональну диференціацію лікарень, що надають медичну допомогу в гострих випадках, та лікарень, призначених для надання довготривалої, реабілітаційної та медико-соціальної допомоги.

В. Князевич зазначив, що існує необхідність у запровадженні нових форм господарювання медичних закладів. Це дозволить утворювати міжтериторіальні об’єднання лікарень на міському та районному рівні на основі відповідних положень Господарського кодексу України та Закону України «Про місцеве самоврядування». Частина лікарень — учасниць таких об’єднань за необхідності буде реорганізовуватися у лікарні соціального та сестринського догляду, реабілітаційні центри, денні стаціонари, хоспіси тощо.

Назріла також необхідність запровадження чіткої, прозорої системи черговості надання медичних послуг первинної, вторинної та третинної допомоги. Для підвищення якості підготовки медичних кадрів й ефективності наукових досліджень планується створення університетських лікарень на базі обласних лікарень та медичних університетів з метою забезпечення надання високоспеціалізованої (третинної) медичної допомоги. Вдосконалення потребує і система надання швидкої та невідкладної медичної допомоги. Екстрена медична допомога має бути доступною, що означає забезпечення прибуття відповідних бригад до пацієнтів у межах 10 хв в містах та 20 хв у сільській місцевості.

За словами міністра охорони здоров’я, необхідно запровадити нові підходи до оплати медичної допомоги на основі договорів державної закупівлі медичних послуг, які укладаються між відповідними органами місцевого самоврядування та медичними закладами.

Щодо проблеми запровадження медичного страхування В. Князевич зазначив, що розвиток інституту соціального медичного страхування має розглядатися як одна з перспективних і невід’ємних складових комплексної програми розвитку системи охорони здоров’я. Однак це не вирішить всіх проблем галузі. Принциповою особливістю обов’язкового медичного соціального страхування є узгодження обсягів державних гарантій щодо надання медичної допомоги з фінансовими ресурсами системи. Сьогодні перед державою стоїть надзвичайно складне та важливе завдання щодо розробки та затвердження обсягу державних гарантій надання громадянам України безоплатної медичної допомоги, який буде переглядатися щорічно одночасно із прийняттям закону про Державний бюджет з урахуванням обсягів видатків на охорону здоров’я.

Упорядкування надання платних послуг, що не входять до гарантованого державою обсягу безоплатних медичних послуг, — одне з найболючіших питань системи охорони здоров’я. Необхідність додержання положень ст. 49 Конституції України вимагає забезпечення прозорості механізмів часткової або повної прямої оплати витрат на надання медичних послуг пацієнтами, а також механізмів добровільного медичного страхування. Сьогодні в державі існує декілька підходів щодо запровадження системи обов’язкового медичного страхування:

• з можливим залученням страхових компаній;
• шляхом об’єднання соціального медичного страхування та обов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності;
• запровадження медичного страхування як окремого виду соціального страхування з відповідною системою управління на тристоронній основі сторонами соціального партнерства.

Як відзначив міністр охорони здоров’я, кожен із запропонованих варіантів має свої переваги та недоліки, про які вже багато дискутували протягом останніх десяти років. Разом з тим концептуальна невизначеність в державі щодо основних засад запровадження обов’язкового медичного страхування ускладнює прийняття відповідного законопроекту. Висловлюючи позицію Міністерства охорони здоров’я України, В. Князевич наголосив, що у сучасних умовах найбільш прийнятною для України є централізована модель з окремим фондом.

На думку міністра охорони здоров’я, для переходу до системи медичного страхування спочатку необхідно вжити заходів щодо реформування галузі. Він підкреслив, що світова фінансово-економічна криза є не найкращою умовою для запровадження обов’язкового медичного страхування. Тому при прийнятті законопроекту щодо запровадження системи обов’язкового медичного страхування слід на певний період відстрочити його введення в дію та передбачити необхідність започаткування державних закупівель медичних послуг на контрактній основі в рамках бюджетної моделі фінансування. Поки будуть продовжуватися необхідні та плідні обговорення моделей страхування, найбільш прийнятних для України, Міністерство охорони здоров’я працюватиме разом із органами місцевого самоврядування над створенням усіх необхідних передумов для їх запровадження.

Закінчуючи виступ, В. Князевич висловив переконання, що виконання зазначених заходів сьогодні є реальним для подальшого ефективного розвитку медичної галузі.

Т. Бахтеєва

Тетяна Бахтеєва, голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, наголосила, що ситуація, яка в останні роки склалася у галузі охорони здоров’я, більш ніж критична. Українці в середньому живуть на 12–14 років менше, ніж інші європейці. Щогодини помирають 86 осіб, а народжується — 52. Кожні дві години помирає одна дитина у віці молодше 1 року. За 10 років країна втратила 6 млн людей. За прогнозами, через 10 років в Україні чисельність населення зменшиться до 36–38 млн. Якщо ця динаміка збережеться, через 50 років українців залишиться лише 20 млн.

На думку Т. Бахтеєвої, керівництво країни недостатньо розуміє ступінь загрози, яку несе в собі демографічна криза. Хронічне недофінансування галузі та вкрай неефективне використання коштів, що виділяються державою, негативно впливають на показники стану здоров’я українців. При цьому близько 80% ресурсів витрачається на спеціалізовану стаціонарну допомогу, 15% — на амбулаторну спеціалізовану допомогу і лише 5% — на первинну. Ситуація обтяжується відсутністю у суспільстві ідеї здорового способу життя. Але в основі всіх зазначених проблем лежить запізнення з прийняттям важливих стратегічних рішень щодо реформування галузі і насамперед — її фінансування.

Як зазначила Т. Бахтеєва, за 18 років незалежності України не проведено жодної комплексної реформи в галузі охорони здоров’я. Якщо не забезпечити додаткові джерела фінансування, ситуація може прийняти непрогнозований характер. У суспільстві склалося позитивне ставлення до необхідності запровадження обов’язкового медичного страхування. Т. Бахтеєва вважає, що пусковим механізмом комплексного реформування галузі є запровадження останнього.

Голова Комітету з питань охорони здоров’я повідомила, що прийнято рішення розробити нову законодавчу базу галузі. Мова йде про проект закону «Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове соціальне медичне страхування». Передбачено створення державного фонду обов’язкового медичного страхування. Уся система буде знаходитися в підпорядкуванні Кабінету Міністрів України, який назначатиме керівника фонду, та контролюватися Верховною Радою України.

У цей же час запровадження обов’язкового медичного страхування без системного розгляду всієї системи фінансування галузі неможливе. Тому Комітет наполягає на збереженні державного фінансування охорони здоров’я. Таким чином, передбачено, що страхові внески — це додаткове та цільове джерело фінансування.

На закінчення Т. Бахтеєва підкреслила, що сьогодні проведення реформи охорони здоров’я є необхідним. Вона звернулася з проханням до парламенту України підтримати цю ініціативу та законопроект, що стосується обов’язкового медичного страхування.

Голова підкомітету з питань медичного страхування та контролю за виконанням державних програм у галузі охорони здоров’я Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Раїса Сорочинська-Кириленко проаналізувала чинники, які перешкодили провести реформу охорони здоров’я в державі, назвавши головною з них зміну економічної моделі розвитку, а з нею і зміну моделі фінансування. Це призвело до того, що фактично охорона здоров’я почала фінансуватися за залишковим принципом. І це зрозуміло, адже медицина — капіталовитратна галузь. Її бюджетне утримання в повному обсязі молода українська держава, мабуть, і не змогла би собі дозволити. Тому сьогодні відбувається руйнування системи.

За словами голови підкомітету, дуже болючою є проблема якості та доступності медичних послуг. Склалася парадоксальна ситуація: право на охорону здоров’я прописане в Конституції, проте воно територіально обмежене. Громадяни держави не можуть отримати якісних медичних послуг не за місцем своєї реєстрації. Р. Сорочинська- Кириленко бачить вихід із цієї ситуації у запровадженні системи страхової медицини. Але насамперед потрібно реформувати систему фінансування медицини.

Р. Сорочинська- Кириленко повідомила, що три найбільші фракції в парламенті підтримують прийняття закону щодо державного медичного страхування і готові проголосувати за нього. Вона зазначила, що цим законом буде створена єдина концепція розвитку охорони здоров’я, обов’язки держави перед суспільством будуть конкретизовані, що дозволить реалізувати принцип соціальних гарантій. При цьому навантаження на бюджет зменшиться та буде перенесене на систему обов’язкового соціального медичного страхування.

Під час парламентських слухань було наголошено, що першочерговим є запровадження заходів, які протягом найближчих 2–3 років не будуть вимагати суттєвого збільшення асигнувань на охорону здоров’я, які в подальшому безумовно повинні істотно зростати. Серед них важливішими є:

• якнайшвидше завершення інвентаризації нормативно-правової бази в системі охорони здоров’я;
• визначення первинної медико-санітарної допомоги основним інструментом для усунення структурних диспропорцій в системі надання медичної допомоги. Основним принципом в системі первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики сімейної медицини повинні стати профілактика, рання діагностика та лікування захворювань;
• проведення оптимізації мережі медичних закладів, після чого надання їм статусу повноцінних суб’єктів господарської діяльності;
• реалізація передбачених законом «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти» механізмів закупівлі медичних послуг для потреб населення за рахунок державних коштів з укладанням відповідних контрактів. При цьому доцільно затвердити на державному рівні орієнтовні нормативи пільгового забезпечення окремих категорій населення лікарськими засобами та іншими соціальними спеціальними засобами, а також забезпечення населення амбулаторною і стаціонарною медичною допомогою, забезпечення медикаментами державних і комунальних закладів охорони здоров’я.

Учасники слухань неодноразово зауважували, що виконання всіх цих заходів неможливе без забезпечення участі громадськості, як медичної — через профільні асоціації, так і населення — через неурядові організації, в розробці, обговоренні і прийнятті рішень щодо подальшого розвитку системи охорони здоров’я. Промовці наголошували на тому, що лише чітке визнання моделі національної системи охорони здоров’я України, напрацювання відповідної нормативної бази надасть можливості позбутися всіх негативних явищ у галузі охорони здоров’я та дасть шанс здійснити ефективні реформи. Усі учасники були єдині у думці щодо необхідності проведення реформи системи охорони здоров’я і в першу чергу — її фінансування. Також під час слухань підкреслювалася важливість якомога скорішого запровадження державного обов’язкового соціального медичного страхування.

Олена Приходько,
фото Любові Столяр

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!