Господарсько-правовий статус закладів охорони здоров’я

Мета зазначеного законопроекту — нормативно встановити господарсько-правовий статус закладів охорони здоров’я як таких, що надають медичні та фармацевтичні послуги з наступним переходом від не завжди обґрунтованого бюджетного фінансування (зокрема лікувально-профілактичних закладів) до державного замовлення. У випадку проведення зазначеної реформи більшість лікувально-профілактичних закладів повинні будуть змінити організаційно-правову форму на ту, що відповідає її фактичному стану, тобто бюджетні установи отримають статус некомерційних підприємств.

Але зазначений проект необхідно розглядати в одному контексті з проектом закону України «Про організацію надання послуг у галузі охорони здоров’я» (реєстр. № 2377), в якому пропонується врегулювати відносини у сфері надання медичних послуг, визначити функції органів виконавчої влади у зазначеній сфері, порядок надання медичних послуг сімейними лікарями, джерела їх фінансування тощо. На думку фахівців, одним із недоліків законопроекту є те, що окремі його положення не повною мірою узгоджені з Конституцією України. У цьому відношенні, насамперед, звертає на себе увагу формулювання законопроекту щодо права кожної особи лише на отримання невідкладної медичної допомоги (частина 1 ст. 6), яке вступає у суперечність із вимогами Конституції України про забезпечення державою умов для ефективного і доступного медичного обслуговування для всіх громадян, що підтверджено рішенням Конституційного Суду України від 29.05.2002 р. № 10-рп/2002 про обов’язковість надання безоплатної медичної допомоги всім громадянам у повному обсязі, а не лише «необхідної медичної допомоги і соціальних послуг».

Зазначене зауваження стосується й п. 10 частини 1 ст. 3 законопроекту, з якого випливає, що загальна медична допомога особам, які не внесені до списку сімейного лікаря, надається на платній основі, а це суперечить частині 3 ст. 49 Конституції України, відповідно до якої у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно.

Такого роду недоліки властиві також положенню п. 1 частини 1 ст. 4 законопроекту, яким пропонується надати Уряду право визначати в непередбачуваних чинним законодавством випадках «компетенцію й обов’язки Кабінету Міністрів України, центрального виконавчого органу в галузі охорони здоров’я, місцевих державних адміністрацій…», що суперечить п. 12 частини 1 ст. 92 Конституції України, відповідно до якого організація і діяльність органів виконавчої влади визначається виключно законами України. Це положення також суперечить загальновизнаному постулату, згідно з яким жоден державний орган не може визначати свою компетенцію.

У законопроекті не повною мірою врахована правова позиція Конституційного Суду України у справі від 25.11.1998 р. № 15-рп/98 щодо відповідності Конституції України (конституційності) Постанови КМУ від 17.09.1996 р. № 1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти» (справа про платні медичні послуги).

Законопроект також не узгоджено із вимогами бюджетного законодавства. Так, ст. 25–30 законопроекту визначаються джерела та порядок фінансування надання послуг у галузі охорони здоров’я за рахунок коштів Державного бюджету України та Фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, існування якого чинним законодавством України не передбачено. Тому відповідні положення ст. 26–28 проекту не відповідають чинному законодавству, а в перспективі можуть бути реалізовані лише після запровадження в Україні системи загальнообов’язкового медичного страхування та створення відповідного фонду з визначенням його статусу, повноважень тощо.

Положення ст. 25–30 проекту в частині встановлення конкретних напрямів фінансування з Державного бюджету України не узгоджуються зі ст. 95 Конституції України, згідно з якою виключно законом про Державний бюджет України визначаються будь-які видатки держави на суспільні потреби, їх розмір і цільове спрямування, а в частині бюджетного фінансування охорони здоров’я — з вимогами Бюджетного кодексу України (зокрема зі ст. 87–90), якими визначаються видатки на галузь з розмежуванням їх між бюджетами різних рівнів.

У ст. 30 законопроекту пропонується визначити, що «надання послуг охорони здоров’я та інші витрати, що стосуються охорони здоров’я, фінансуються в обов’язковому порядку з бюджетів сіл та міст на підставі рішень уповноважених органів», що не узгоджується частиною 2 ст. 5 Бюджетного кодексу України, яка визначає систему бюджетів місцевого самоврядування. Крім того, виникають непорозуміння стосовно «рішень уповноважених органів», на підставі яких мають фінансуватися відповідні заходи.

Виникають питання і стосовно проекту закону України «Про державне замовлення в сфері охорони здоров’я» (реєстр. № 4619).

Цим законопроектом визначаються:

• суть і принципи формування державного замовлення в сфері охорони здоров’я;
• побудова правових і економічних відносин закладів охорони здоров’я з державними органами та з іншими суб’єктами господарської діяльності;
• механізм проведення взаєморозрахунків за надані медичні послуги;
• джерела залучення позабюджетних коштів;
• напрямки переходу закладів охорони здоров’я на госпрозрахункову діяльність;
• права громадян на отримання медичних послуг в умовах державного замовлення у сфері охорони здоров’я;
• відповідальність за порушення вимог зазначеного закону.

Державне замовлення у сфері охорони здоров’я передбачає договірну форму відносин між уповноваженими представниками органів державної влади та закладами охорони здоров’я, завдяки чому досягається регулювання правових, економічних і організаційних відносин учасників договірного процесу. Це одна із форм впровадження госпрозрахунку в діяльність закладів охорони здоров’я державної та комунальної форм власності, в результаті чого створюються передумови для їх самостійного розвитку.

Державне замовлення у сфері охорони здоров’я — це один з видів діяльності держави щодо соціального захисту населення та забезпечення природного невід’ємного і непорушного права людини на отримання медичних послуг в обсязі, необхідному і достатньому для збереження життя і здоров’я.

На думку автора законопроекту, його прийняття дозволить впровадити програму державного замовлення у сфері охорони здоров’я, визначити правовий статус лікувальних закладів та перелік медичних послуг, які, згідно з Конституцією України, надаються громадянам безкоштовно, формувати більш ефективно економічні відносини з суб’єктами господарювання, вдосконалити фінансово-економічну систему і раціонально використовувати наявні в галузі ресурси.

Це сприятиме поліпшенню якості та підвищенню ефективності медичної допомоги, підвищенню соціального престижу діяльності медичних працівників.

Взагалі в умовах реформування господарського законодавства актуальним стало питання правового статусу закладів охорони здоров’я як учасників господарських відносин і вдосконалення інституту реалізації їх господарських прав та обов’язків. Важливість такого господарсько-правового інституту разом із правовим станом закладів охорони здоров’я зумовлена, насамперед, положеннями Конституції України, Основами законодавства України про охорону здоров’я (далі — Основи) та Господарським кодексом України (далі — ГК) в частині загальних принципів господарювання. Саме гарантії права на охорону здоров’я визначають зміст і спрямування діяльності держави. Разом з тим, права закладів охорони здоров’я мають цінність лише тоді, коли є можливість реально використовувати закладений у їх правовому статусі потенціал для задоволення потреб та інтересів, зумовлених забезпеченням немайнового блага, — права на здоров’я. В іншому разі гасла про забезпечення права на охорону здоров’я залишаються суто декларативними.

Правознавцями, а також фахівцями медичної справи та теорії управління неодноразово порушувалося питання про упорядкування діяльності закладів охорони здоров’я. Перш за все це викликано нечітким та неповним нормативним визначенням самого поняття «заклад охорони здоров’я».

Розглянемо етимологію терміна «заклад» відповідно до Сучасного тлумачного словника української мови. Отже, «заклад — це установа зі штатом працівників та адміністрацією, які діють у певній галузі освіти, науки та інше» [1]. Крім того, в окремих нормативно-правових актах застосовується термін «заклад» без будь-якого офіційного тлумачення. Зокрема, крім Основ це поняття зустрічається у Законі України «Про музеї та музейну справу», в якому музеї належать до культурно-освітніх та науково-дослідних закладів, призначених для вивчення, збереження та використання пам’яток природи, матеріальної та духовної культури, залучення громадян до надбань національної та світової історико-культурної спадщини; а також у Законі України «Про бібліотеки та бібліотечну справу», яким визначено бібліотеку як інформаційний, культурний, освітній заклад, що має упорядкований фонд документів і надає їх у тимчасове користування фізичним та юридичним особам. Є.В. Булатов, характеризуючи таке поняття, як «установи приватного права», зазначав, що під установою слід розуміти організацію, яка повністю або частково фінансується власником і виконує функції управлінського, наукового та соціально-культурного характеру [2]. Однак при розгляді установи як юридичної особи публічного права існує дещо інша точка зору.

Так, російський дослідник В.А. Венедиктов зазначав, що у вітчизняному законодавстві термін «установа» зазвичай використовують для позначення органу державної влади, що виконує адміністративні або соціально-культурні функції (тобто держустанови) на противагу органу державної влади, який виконує оперативно-господарські функції, тобто держпідприємству [3]. У свою чергу В.Г. Ротань підкреслює, що установами можуть вважатися також благодійні фонди [4]. Проте І. Жигалкін вирізняє такі ознаки установи приватного права: це організаційно-правова форма юридичної особи; це непідприємницька організація як юридична особа; наявність засновників; відсутність членства; відсутність корпоративних відносин між засновниками; засновниками установи можуть бути як фізичні, так і юридичні особи незалежно від форм власності; цілі її діяльності можуть бути будь-якими, окрім підприємництва; особливий порядок формування майна при створенні установи; установа — власник переданого їй майна; наявність особливого документа засновників — установчого акта; відсторонення засновника установи від управління нею; можливість здійснення установою підприємницької діяльності; відсутність субсидіарної відповідальності за її борги [5]. На нашу думку, вказані ознаки в цілому можуть бути властиві й установам публічного права. Відповідно до ст. 3 Основ заклади охорони здоров’я — це підприємства, установи та організації, завданням яких є забезпечення різноманітних потреб населення в галузі охорони здоров’я шляхом надання медико-санітарної допомоги, включаючи широкий спектр профілактичних і лікувальних заходів або послуг медичного характеру, а також виконання інших функцій на основі професійної діяльності медичних працівників. Можна констатувати, що це неповне визначення поняття «заклади охорони здоров’я», воно обмежує можливість їх існування у інших формах, крім юридичних осіб, що одночасно суперечить вимогам ст. 16 Основ. Тобто, на наш погляд, у законодавстві, зокрема щодо сфери охорони здоров’я, при характеристиці таких понять, як «заклад» та «установа», незважаючи на їх тотожність згідно зі словником іншомовних слів, необхідно проводити правове розмежування.

Так, ст. 3 Основ чітко декларує, що заклади охорони здоров’я існують у вигляді підприємств, установ і організацій. Це визначення, як вже зазначалося, спираючись на норми ГК та Цивільного кодексу України (далі — ЦК), передбачає існування закладів охорони здоров’я лише у вигляді юридичних осіб. ГК України (ст. 62), наприклад, регламентує, що підприємство — це самостійний суб’єкт господарювання, юридична особа, яка має відокремлене майно, самостійний баланс, рахунки в банківських установах тощо. В свою чергу ст. 83 ЦК, регламентуючи організаційно-правові форми юридичних осіб, формулює, що юридичні особи можуть створюватися у формі товариств, установ та інших формах, встановлених законом. При цьому як товариством, так і установою, є саме організація, що свідчить про особливий статус організацій як юридичних осіб. Таке визначення не дає ніяких шансів на визнання, наприклад, аптек з їх структурними підрозділами, закладами охорони здоров’я, особливо тих, що створені фізичними особами — приватними підприємцями.

Хоча ст. 16 Основ декларує, що безпосередньо охорону здоров’я забезпечують санітарно-профілактичні, лікувально-профілактичні, фізкультурно-оздоровчі, санітарно-курортні, аптечні, науково-медичні та інші заклади охорони здоров’я. При цьому, згідно з цією статтею, заклади охорони здоров’я створюються підприємствами, установами та організаціями з різними формами власності, а також приватними особами за наявності необхідної матеріально-технічної бази і кваліфікованих фахівців. Крім того, у ст. 54 Основ сказано, що громадяни забезпечуються лікарськими засобами та імунобіологічними препаратами через аптечні та лікувально-профілактичні заклади. Аптечні заклади, як правило, створюються не лише юридичними, а й фізичними особами. І не випадково у п. 2 Правил торгівлі лікарськими засобами, затвердженими Постановою КМУ від 17.11.2004 р. № 1570, зазначено, що аптека — це заклад охорони здоров’я, основним завданням якого є забезпечення населення, закладів охорони здоров’я, підприємств, установ, організацій лікарськими засобами через роздрібну мережу.

Недосконалість теоретичного визначення поняття «заклад охорони здоров’я» пов’язано, можливо, з тим, що Основи впроваджували при діючому в той час ЦК УРСР 1963 р., в якому (ст. 24) серед видів юридичних осіб поряд з державними підприємствами і організаціями виокремлювали також установи, які фінансувалися з Державного бюджету. На сьогодні в ЦК України поняття «установа» має дещо інше значення (частина 3 ст. 83). Це організація, створена однією або кількома особами (засновниками), які не беруть участі в управлінні нею, шляхом об’єднання (відділення) їхнього майна для досягнення мети, визначеної засновниками, за рахунок цього майна.

Загальний перелік і ознаки закладів охорони здоров’я, зазначені у ст. 16 Основ, продовжено у ст. 17 цього законодавчого акта шляхом визначення умов провадження господарської діяльності закладами охорони здоров’я. Вони створюються підприємствами, установами та організаціями різних формам власності, а також приватними особами за наявності необхідної матеріально-технічної бази і кваліфікованих фахівців. Порядок і умови створення закладів охорони здоров’я, їх державної реєстрації та акредитації, а також порядок ліцензування медичної практики, виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами визначають законодавчі акти. Здійснення господарської діяльності у галузі охорони здоров’я, яка відповідно до закону підлягає ліцензуванню, дозволяється лише за наявності ліцензії. При цьому слід звернути увагу на те, що заклад охорони здоров’я, згідно з частиною 3 ст. 16 Основ, здійснює свою діяльність на підставі статуту, який затверджується власником або уповноваженим ним органом. Здійснювати діяльність на підставі статуту за змістом ст. 62 ГК, а також ст. 87 ЦК мають право лише юридичні особи. Для підприємців, які мають намір здійснювати підприємницьку діяльність без створення юридичної особи (ст. 58 ГК), наявність статуту непередбачена. Що в свою чергу на сьогодні накладає формальні безпідставні обмеження на створення закладів охорони здоров’я фізичними особами — підприємцями.

Відповідні проблеми щодо надання статусу закладу охорони здоров’я виникають у лікарів, які займаються приватною медичною практикою. Хоча приватні підприємці, згідно зі ст. 8 Закону України «Про зайнятість населення», мають право наймати робочу силу, тобто інших лікарів, і можуть відкривати свої клініки, лікувально-профілактичні заклади тощо. При цьому важливо пам’ятати, що суб’єктами господарської діяльності (ст. 55 ГК) визнаються учасники господарських відносин, які здійснюють господарську діяльність, реалізують господарську компетенцію, мають відокремлене майно і несуть відповідальність за своїми зобов’язаннями у межах цього майна. А під господарською діяльністю (частина 1 ст. 3 ГК) розуміють діяльність суб’єктів господарювання у сфері суспільного виробництва, спрямовану на виготовлення та реалізацію продукції, виконання робіт чи надання послуг вартісного характеру, що мають цінову визначеність. О.М. Вінник визначає такі головні ознаки суб’єктів господарських правовідносин: безпосереднє здійснення господарської діяльності чи керівництво нею; набуття статусу суб’єкта господарських відносин у встановленому законом порядку; наявність майна, необхідного для здійснення господарської діяльності чи керівництва нею; наявність господарської правосуб’єктності [6]. Але дивну точку зору, яка не збігається з доктринальними визначеннями щодо господарських правовідносин, висловив С.Й. Кравчук. Так, він вважає, що господарські правовідносини — це відносини між господарюючими суб’єктами і органами влади, які складаються в процесі організації і здійснення господарської діяльності. На його думку, між підприємствами, підприємцями та громадянами в процесі господарської діяльності виникають майнові відносини, що регулюються цивільним правом, і називаються вони цивільно-правовими [7]. Щодо характеристики господарських правовідносин висловлену точку зору підтримують такі правознавці, як Л.А. Жук, І.Л. Жук, О.М. Неживець [8]. Зазначена точка зору, на нашу думку, суперечить ст. 2 ГК, тому ми погоджуємося з однією із специфічних ознак господарських правовідносин, які виокремила О.М. Вінник. З її точки зору, такою ознакою є особливий суб’єктний склад, що обов’язково включає суб’єктів господарювання, в певних випадках суб’єктів організаційно- і управлінсько-господарських повноважень, а також споживачів, громадян, громадські та інші організації, які виступають засновниками суб’єктів господарювання чи здійснюють щодо них організаційно-господарські повноваження на основі відносин власності [6].

Аналіз мережі закладів охорони здоров’я дозволяє розрізняти їх не лише за формою власності, обсягом надання медичної допомоги чи медичних та фармацевтичних послуг, а й за організаційно-правовою формою. Так, Л. Кущ дала таке визначення комерційного лікувального закладу: це суб’єкт підприємництва, який здійснює дозволені види медичної практики, спрямовані на задоволення особистих потреб громадян у послугах щодо відновлення здоров’я та профілактики захворювань [9]. З точки зору іншого правознавця, З. Гладуна, заклад охорони здоров’я як первина ланка системи охорони здоров’я — це самостійний суб’єкт права, який має (в основному) статус юридичної особи (окрім випадків, коли він не наділений таким статусом), що вправі самостійно планувати і здійснювати передбачену статутом діяльність, виступати від свого імені, укладати не заборонені законодавством угоди, набувати майно, засновувати інші господарські підприємства та організації (що також можуть займатися підприємницькою діяльністю у сфері охорони здоров’я), разом з іншими суб’єктами права, у тому числі із зарубіжними, здійснювати спільну діяльність, користуватися іншими правами і виконувати обов’язки, а також нести юридичну відповідальність за свої дії [10]. На нашу думку, це визначення більш вдале, особливо враховуючи застосування такого універсального терміна, як «суб’єкт права». Але наполягати на тому, що заклад охорони здоров’я, повинен мати статус юридичної особи, на нашу думку, помилково. Господарська компетенція, притаманна всім суб’єктам господарського права (зокрема у сфері охорони здоров’я) єдина в головному — вона юридично забезпечує функціонування кожного конкретного суб’єкта в необхідних межах та відповідно до індивідуального призначення у сфері господарювання. При цьому розрізняють конкретні види господарської компетенції залежно від виконання функцій у процесі господарювання.

Так, реалізуючи своє конституційне право на здійснення підприємницької діяльності, кожен громадянин України, іноземець чи особа без громадянства самостійно визначає найбільш прийнятний для нього спосіб організації її здійснення, обираючи індивідуальний або колективний характер дій на основі об’єднання майна, підприємницьких зусиль з іншими особами з метою спільного отримання прибутку. Традиційно в теорії відносин власності за цією ознакою всіх учасників процесу господарювання, що розглядається як привласнення продуктів природи шляхом продуктивної праці в процесі суспільного виробництва, поділяють на суб’єкти індивідуального та групового привласнення. Відповідно можна вести мову про індивідуальних та колективних суб’єктів господарювання: фізичні особи — суб’єкти підприємницької діяльності та колективні утворення — організації. До зазначених юридичних осіб можна із впевненістю віднести державні та комунальні заклади охорони здоров’я, що фінансуються з Державного бюджету, та основне завдання яких не пов’язано з безпосереднім наданням як безоплатної медичної допомоги, так і платних медичних послуг. На наш погляд, такі заклади охорони, у зв’язку з тим, що надання медичної допомоги, як і медичних послуг, має цінову визначеність, відносяться до суб’єктів некомерційного господарювання. Але слід відрізняти ті заклади охорони здоров’я, які також фінансуються з Державного бюджету, але систематично і професійно не здійснюють діяльності, яка має цінову визначеність. Це, безумовно, і є негосподарюючі суб’єкти.

На перший погляд суб’єкти некомерційного господарювання, що фінансуються з Державного бюджету, мають всі права та обов’язки, властиві всім іншим суб’єктам господарювання, але це не так. Проблема пов’язана зі специфікою бюджетного фінансування, що потребує додержання спеціальної фінансової дисципліни, яка фактично обмежує господарську діяльність закладів охорони здоров’я. З одного боку це виправдання для тих закладів охорони здоров’я, які не надають платних послуг і єдиним джерелом їх доходів є бюджетне фінансування. Це особливо важливо для закладів охорони здоров’я, діяльність яких пов’язана з лікуванням соціальних хвороб або окремих груп населення. В інших випадках, на нашу думку, це не виправдано. Невипадково В.М. Рудий, дослідник сфери охорони здоров’я з точки зору теорії управління, звертав увагу на необхідність перетворення існуючих державних та комунальних лікувально-профілактичних закладів із бюджетних установ на суб’єкти некомерційного господарювання, що працюють без бюджетного фінансування як неприбуткові підприємства на підставі договорів, у тому числі по державному замовленню, з метою підвищення рівня автономізації публічних медичних закладів [11].

Тому для більш повного визначення поняття «заклади охорони здоров’я» необхідно чітко задекларувати можливість їх існування не лише в будь-якій організаційно-правовій формі, а й у вигляді структурних підрозділів юридичних осіб, у тому числі можливість їх створення фізичними особами — підприємцями, які мають право використовувати найману робочу силу, та більш чітко розмежувати медичну та фармацевтичну діяльність. Для цього необхідно передбачити у відповідних нормативно-правових актах, що заклади охорони здоров’я здійснюють як медичну, так і фармацевтичну діяльність.

На підставі зазначеного у вищевказаних проектах сформульовані такі поняття, як:

• заклад охорони здоров’я — це суб’єкт господарювання, будь якої організаційно-правової форми та форми власності, або структурний підрозділ суб’єкта господарювання, який створено і діє в установленому законодавством порядку та має на меті забезпечення потреб населення у сфері охороні здоров’я;
• надавачі медичних послуг — заклади охорони здоров’я, медичні та фармацевтичні працівники, а також інші особи, які беруть участь у наданні медичних послуг;
• медична допомога — захід або комплекс спеціальних заходів, спрямованих на поліпшення здоров’я та усунення страждань людей у зв’язку з розладом їх здоров’я, яка надає_ться медичними працівниками, а у випадках, визначених законодавством, працівниками інших професій на яких покладено цей обов’язок;
• медична послуга (робота) — професійна діяльність медичних працівників, яка має вартісну оцінку, спрямована на задоволення потреб суспільства в охороні здоров’я і є складовою частиною медичної допомоги;
• медико-соціальна допомога — захід, або комплекс заходів, який здійснюється за участю медичних працівників і спрямований на підтримання здоров’я, покращення якості життя та забезпечення тривалого догляду за особами, що його потребують;
• медична практика — це професійна діяльність осіб, що систематично надають медичні послуги;
• медичні товари — будь-які товари медичного призначення;
• парамедичні послуги — це послуги, що впливають на здоров’я громадян та надаються без медичного призначення особою, яка не має професійної медичної освіти;
• мережа закладів охорони здоров’я — обґрунтована кількість та функціональність закладів охорони здоров’я, що забезпечує доступну, якісну та своєчасну медичну допомогу населенню відповідної території;
• медичний/фармацевтичний працівник — особа, яка має відповідну професійну освіту і працює за фахом;
• стандарти надання медичної допомоги — визначений нормативними документами перелік правил, норм та вимог щодо надання якісної медичної допомоги;
• замовник медичних послуг — держава, органи місцевого самоврядування, фізичні та юридичні особи, які замовляють медичні послуги (товари, роботи) в закладах охорони здоров’я та/або їх фінансують;
• платні медичні послуги — послуги, що надаються за кошти фізичних, юридичних осіб або за договорами добровільного медичного страхування;
• безоплатні медичні послуги — послуги, що надаються за кошти Державного та місцевих бюджетів або за кошти обов’язкового медичного страхування.

Проблема гарантії прав громадян на охорону здоров’я, закріплених у Конституції України — одна з найактуальніших нині. З урахуванням ситуації, яка склалася в державі щодо забезпечення прав громадян на безоплатну медичну допомогу, а також на доступні медичні послуги, постає питання про необхідність пошуку балансу, з одного боку, щодо захисту соціально незахищених верств населення від жорстокого впливу ринкових перетворень, з іншого, — розвитку підприємницької ініціативи у сфері охорони здоров’я. Сьогодні державні зобов’язання щодо надання безоплатної медичної допомоги не забезпечуються фінансовими ресурсами. Так, в останні роки медичні заклади фінансувалися не більше ніж на 40% від необхідного рівня. Вперше за роки незалежності в 2006 р. бюджет галузі охорони здоров’я був збільшений до 3,3% ВВП. У 2008 р. на охорону здоров’я виділено 32,1 млрд грн., із них МОЗ отримало в управління 4,0 млрд грн. Тоді як за рекомендацією ВООЗ та Міжнародної організації праці витрати на функціонування охорони здоров’я мають становити не менше 5% ВВП. Задля визначення можливості отримання надходжень за надання платних медичних послуг спробуємо нагадати вище зазначені дослідження щодо співвідношення і значення понять «медична допомога» та «медична послуга», які надаються закладами охорони здоров’я. Так, Постановою КМУ від 11.07.2002 р. № 955 «Про затвердження Програми надання громадянам гарантованої державної медичної допомоги» затверджено перелік видів безоплатної медичної допомоги, обсяг медичної допомоги, яка гарантуються державою, та нормативи фінансування охорони здоров’я, які складені досить повільно без повного врахування соціального статусу окремих груп населення. Програма містить визначення поняття «медична допомога» — це вид діяльності, який включає комплекс заходів, спрямованих на оздоровлення та лікування пацієнтів у стані, що на момент її надання загрожує життю, здоров’ю і працездатності та здійснюється професійно підготовленими працівниками, які мають на це право відповідно до законодавства. В Основах (ст. 3) також використовується такий близький за значенням термін, як медико-санітарна допомога — комплекс спеціальних заходів, покликаних сприяти поліпшенню здоров’я, підвищенню санітарної культури, запобіганню захворюванням та інвалідності, ранній діагностиці, отриманню допомоги особам з гострими і хронічними захворюваннями і реабілітації хворих та інвалідів. А серед термінів, наведених в угоді про надання медичної допомоги громадянам держав — учасниць СНД, ратифікованій із застереженнями Законом України від 1.06.2000 р. № 1764-ІІІ, визначено (ст. 1), що швидка та невідкладна медична допомога — це комплекс медичних послуг, які надаються при гострих порушеннях фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, що загрожують його життю чи здоров’ю оточуючих.

Отже, на підставі вищевикладеного можна вважати, що безоплатна медична допомога має складатися з комплексу безоплатних медичних послуг. Але, як вже зазначалося, цивільним законодавством України (ст. 904 ЦК) передбачено, що за договором про безоплатне надання послуг замовник зобов’язаний відшкодувати виконавцеві всі фактичні витрати, необхідні для виконання договору, це положення застосовується також у разі, якщо неможливість виконати договір про безоплатне надання послуг виникла з вини замовника чи внаслідок дії непереборної сили. Тобто будь-яка закупівля передбачає застосування принципу платності. У той же час необхідно враховувати твердження В.В. Луця стосовно того, що корисний ефект від надання послуги полягає не у вигляді певного досяжного матеріального результату, а в самому процесі надання послуги [12]. Інший дослідник, Р.О. Стефанчук, стверджує, що основна відмінність між поняттями «медична допомога» та «медична послуга» полягає в тому, що медична допомога має бути спрямована на усунення загрози життю та здоров’ю у разі, коли така загроза може бути непоправною та/або створити загрозу життю фізичної особи, натомість медична послуга спрямовується на підтримання (збереження), відновлення чи поліпшення здоров’я фізичної особи та забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя населення. Здійснення права на здоров’я гарантується дотриманням низки медичних стандартів та положень біоетики [13].

Відповідно до рішення Конституційного Суду України від 29.05.2002 р. № 10-рп/2002, справа № 1–13/2002, словосполучення «безоплатність медичної допомоги» означає неможливість стягнення з громадян плати за цю допомогу в державних та комунальних закладах охорони здоров’я у будь-яких варіантах розрахунків (готівкових/безготівкових): у вигляді добровільних внесків до різноманітних медичних фондів чи у формі обов’язкових страхових платежів (внесків) тощо. Конституційний Суд України також вважає, що частина 1 ст. 49 Конституції України закріплює, крім того, право кожного на медичне страхування, тобто не обов’язкове, а добровільне медичне страхування громадян. Що стосується державного медичного страхування, то його запровадження не суперечить конституційному припису щодо безоплатності медичної допомоги у державних та комунальних закладах охорони здоров’я лише у тому разі, коли платниками обов’язкових страхових платежів (внесків) будуть суб’єкти господарювання, державні фонди тощо. Стягнення таких платежів (внесків) із громадян у системі державного медичного страхування не відповідатиме положенням Конституції, оскільки буде однією з форм оплати за надання їм допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я.

Таким чином, при наданні медичної допомоги принцип безоплатності медичної послуги для громадян діє у разі, коли замовником медичних послуг є держава або уповноважені нею органи та організації в особі негосподарюючих суб’єктів публічного права, а виконавцем таких послуг — будь-який заклад охорони здоров’я також у вигляді суб’єкта некомерційного господарювання, що фінансується з Державного бюджету або суб’єкта некомерційного господарювання, що знаходиться на повному госпрозрахунку, принцип безоплатності при цьому полягає у відшкодуванні витрат відповідно до ст. 904 ЦК України з боку замовника. Механізм реалізації цього принципу полягає в укладені державою господарського договору з посиленим публічним інтересом з закладом охорони здоров’я на користь третіх осіб.

Необхідно враховувати, що залежність ступеня державних зобов’язань від рівня економічного розвитку має об’єктивний характер. Подолати її практично неможливо навіть при суттєвій зміні бюджетних пріоритетів у бік галузі охорони здоров’я. Існує ще один вид послуг безпосередньо пов’язаний із наданням медичних послуг, це — медичне страхування. Вважають, що медичне страхування — це страхові послуги за такими медичними програмами: невідкладна медична допомога з виїздом спеціалізованої бригади та госпіталізація; поліклінічне обслуговування з лікуванням у спеціалістів вузького та широкого профілю, проведення діагностичних та фізіотерапевтичних процедур; стаціонарне обслуговування з терміновою та плановою госпіталізацією з метою консервативного, хірургічного та інших видів лікування; стоматологічна допомога; забезпечення та оплата медикаментів. Розгляд такого виду господарської діяльності, як медичне страхування, потребує окремих, більш детальних досліджень, тому його буде проведено окремо.

Варто зазначити, що жодна держава у світі не задоволена повністю своєю системою охорони здоров’я. Але якщо у високорозвинутих країнах хворим доводиться відшкодовувати 33% вартості лікування, то в Україні — 75%. При цьому в світі кожен рік 100 млн осіб розоряються при оплаті медичних рахунків. Тому у більшості розвинених країн, у тому числі у РФ, страхова медицина отримала відповідну законодавчу підтримку.

Незважаючи на вищевикладене, сучасний стан ринку медичних послуг, у тому числі фармацевтичних, характеризується високими темпами його зростання та диверсифікацією послуг. Хоча, наприклад, дослідники із США, М. Портер та О. Тайсберг, звертають увагу на те, що у більшості галузей незмінними супутниками конкуренції є підвищення ефективності та якості, а у охороні здоров’я цей принцип не спрацьовує і, більше того, зростання витрат не тягне за собою поліпшення якості [14].

Окремої уваги та розгляду потребує діяльність таких закладів охорони здоров’я, які входять в систему санітарно-профілактичних закладів, основні напрями діяльності викладенні в ст. 33 Закону України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», а також діяльність органів державного контролю якості лікарських засобів.

Підсумовуючи викладене, можна стверджувати, що учасниками господарських відносин, які діють фактично як заклади охорони здоров’я і підлягають як такі нормативному визначенню, є:

1. Лікувально-профілактичні заклади, що можуть діяти як: суб’єкти некомерційного господарювання публічного права, які фінансуються з Державного бюджету; суб’єкти некомерційного господарювання публічного права, які здійснюють господарську діяльність на підставі повного госпрозрахунку; суб’єкти господарювання у вигляді юридичних осіб приватного права, які здійснюють господарську діяльність з метою отримання прибутку або їх структурні підрозділи; суб’єкти господарювання — фізичні особи — підприємці, які здійснюють підприємницьку медичну практику.

2. Санітарно-профілактичні заклади, що можуть існувати як: негосподарюючі суб’єкти публічного права, які фінансуються з Державного бюджету та здійснюють діяльність шляхом реалізації владних повноважень; суб’єкти некомерційного господарювання публічного права, які знаходяться на повному госпрозрахунку.

3. Аптечні та інші фармацевтичні заклади, що можуть існувати як: негосподарюючі суб’єкти публічного права, що фінансуються з Державного бюджету та здійснюють діяльність шляхом реалізації владних повноважень; суб’єкти господарювання у вигляді юридичних осіб приватного права, що здійснюють господарську діяльність з метою отримання прибутку, або їх структурні підрозділи; суб’єкти господарювання — фізичні особи — підприємці, які здійснюють підприємницьку діяльність.

4. Заклади медико-соціального захисту, що можуть існувати як: негосподарюючі суб’єкти публічного права, що фінансуються з Державного бюджету; суб’єкти некомерційного господарювання публічного права, що фінансуються з Державного бюджету.

5. Інші заклади, що можуть існувати як негосподарюючі суб’єкти публічного права, які фінансуються з Державного бюджету, або їх структурні підрозділи; суб’єкти некомерційного господарювання публічного права, що фінансуються з Державного бюджету; суб’єкти некомерційного господарювання публічного права, що знаходяться на повному госпрозрахунку.

Встановлення переліку закладів охорони здоров’я потребує також впровадження такого поняття, як «мережа закладів охорони здоров’я», яке також може мати практичне застосування і запроваджуватися у проекті закону України «Про заклади охорони здоров’я».

Так, мережа закладів охорони здоров’я — це сукупність медичних та аптечних закладів з їх структурними підрозділами у складі одного суб’єкта господарювання або господарського об’єднання, що повністю забезпечує медичне та фармацевтичне обслуговування населення в межах відповідної територіальної громади або об’єднань територіальних громад.

Розгляд господарських правовідносин в контексті їх поділу на господарсько-управлінські, виробничо-господарські, внутрішньогосподарські при дослідженні основних ознак, притаманних суб’єктам господарських правовідносин, передбачає, що до них, крім безпосередньо здійснення господарської діяльності, належить і керівництво господарською діяльністю, зокрема з боку господарських міністерств і відомств, нагадує про необхідність дотримання вертикалі у зв’язках між закладами охорони здоров’я та їх органами управління. Сьогодні можна констатувати, що вертикаль у зазначених господарських відносинах фактично відсутня. Це змушує використовувати ринкові механізми в управлінні галуззю. Одним із таких ринкових механізмів, передбачених ГК, є заснування господарського об’єднання підприємств, у тому числі у вигляді медичних закладів.

Таким чином, у сфері охорони здоров’я доречно розглядати особливі умови та можливість створення у межах ст. 119 ГК України господарських об’єднань не лише для аптечних та фармацевтичних, а й лікувально-профілактичних закладів, які існують у вигляді юридичних осіб публічного права у разі їх реформування із суб’єктів некомерційного господарювання, що фінансуються з Державного бюджету, у суб’єкти некомерційного господарювання, які знаходяться на повному госпрозрахунку. Особливо це буде корисно для комунальних медичних закладів, які за рішенням органів місцевого самоврядування всіх рівнів у межах частини 6 ст. 120 ГК України матимуть змогу шляхом створення корпорації частково поновити вертикаль у взаємовідносинах, поєднати виробничі, наукові та комерційні інтереси.?

В.М. Пашков, кандидат юридичних наук,
доцент Полтавського факультету Національної
юридичної академії імені Ярослава Мудрого,
м. Полтава

Література:

1. Сучасний тлумачний словник української мови/За заг. ред. В.В. Дубічинського. — Харків: Школа, 2006.

2. Булатов Е.В. Правовой статус некоммерческих организаций в контексте положений новых Гражданского и Хозяйственного кодексов Украины/Нові Цивільні та Господарський кодекси України та проблеми їх застосування. — Ч. 1: Матеріали наук.-практ. семінару, м. Харків, 23 квітня 2003 р.

3. Венедиктов А.В. Избранные труды по гражданскому праву. В 2 т., М.: Статут. — Т. ІІ. — 2004.

4. Проблемні питання у застосуванні Цивільного і Господарського кодексів України/Під ред. Яреми А.Г., Ротаня В.Г. — К.: Реферат, 2005.

5. Жигалкін І. Про поняття «установа приватного права»//Підприємництво, господарство і право. — № 10 (142). — 2007.

6. Вінник О.М. Господарське право: Курс лекцій. — К.: Атіка, 2004.

7. Кравчук С.Й. Господарське право України: Навчальний посібник. — К.: Кондор, 2007.

8. Господарське право: Навчальний посібник/Жук Л.А., Жук І.Л., Неживець О.М. — К.: Кондор, 2007.

9. Кущ Л. К вопросу о понятии субъекта медицинской практики//Підприємництво, господарство і право. — 2002. — № 8

10. Гладун З. Заклад охорони здоров’я: основи правового статусу//Право України. — 2003. — № 6.

11. Рудий В.М. Законодавче забезпечення реформи системи охорони здоров’я в Україні. — К.: Сфера, 2005.

12. Луць В.В. Контракти у підприємницькій діяльності: Навч. посіб. — К.: Юрінком Інтер, 1999.

13. Стефанчук Р.О. Особисті немайнові права фізичних осіб у цивільному праві/Автореф. дис. д.ю.н. — К., 2007.

14. Портер Майкл, Тайсберг Элизабет Ольмстед. Переосмысление системы здравоохранения. Как создать конкуренцию, основанную на ценности и ориентированную на результат. — К.: Издательство Алексея Капусты (подразделение агентства «Стандарт»), 2007.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!