Реформа здравоохранения: европейский вектор

Системы здравоохранения, унаследованные странами бывшего социалистического лагеря, обеспечивали всеобщее медицинское обслуживание и характеризовались широким охватом населения. Доступ к медицинским услугам не был ограничен финансовыми аспектами. Кроме того, в рамках систем здравоохранения среди населения проводилась обязательная активная иммунизация детей как одна из эффективных мер профилактики заболеваний.?

С другой стороны, качество медицинского обслуживания не соответствовало стандартам, применяемым в промышленно развитых европейских странах. Методы и способы лечения либо устарели, либо становились все менее эффективными одновременно с ростом хронической заболеваемости, увеличением численности пациентов с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а также травмами.

Подобная структура оказалась несостоятельной в финансовом отношении из-за такого недостатка, как чрезмерное количество больниц, койко-мест и врачей, когда слишком много внимания уделяется стационарному лечению, а не первичному медицинскому обслуживанию или амбулаторному лечению, которые являются менее затратными. Тенденция к отклонению показателей сферы здравоохранения от таковых развитых европейских государств наметилась еще в 80-е годы ХХ в. Почти во всех странах с переходной экономикой ситуация осложнилась снижением доходов населения. Общий экономический спад привел к значительному снижению доступности лекарственных средств и качественного медицинского обслуживания. Отмечен рост инфекционных заболеваний, таких как туберкулез и ВИЧ/СПИД, которые постепенно превратились в серьезные проблемы, угрожаю­щие здоровью населения. Кроме того, широко распространились нездоровое питание среди взрослых, злоупотребление алкоголем и курение. Перед всеми странами бывшего соцлагеря встала сложная задача — должным образом сбалансировать соображения эффективности затрат, справедливости, доступности и качества медицинского обслуживания. Очевидно, что для ее решения странам необходимо стремиться к повышению эффективности управления, искоренению коррупции и развитию систем и учреждений, способных выполнять государственные функции в более децентрализованных системах здравоохранения.

На протяжении последних 10 лет экономические реформы сопровождались реформированием системы здравоохранения в большинстве стран Европы. Среди наиболее характерных реформ можно отметить:

• внедрение новых систем социального страхования;
• децентрализацию и выборочную приватизацию медицинских учреждений;
• усиление роли первичного и амбулаторного обслуживания;
• сокращение больничного хозяйства и внедрение новых методов наблюдения за состоя­нием здоровья населения;
• развитие соответствующей инфраструктуры.

В системе здравоохранения Украины за годы независимости практически не произошло существенных изменений, кроме возникновения сектора приватных медицинских услуг. В последнее время вопрос о необходимости реформирования отрасли здравоохранения в нашей стране приобрел особую остроту. В его решении Украине может оказать помощь опыт стран ЕС. Наиболее целесообразно, на мой взгляд, рассмотреть реформы здравоохранения в тех странах, которые получили членство в ЕС относительно недавно.
?

ЧЕХИЯ

Чехия состоит из 13 краев (областей). Численность населения более 10 млн человек, основу (95 %) составляют этнические чехи. С мая 2004 г. Чехия — член ЕС. После того, как Чехословакия избавилась от влияния СССР, произошл­о разделение Чехии и Словакии. Чешское правительство провело полную реорганизацию системы здравоохранения. В стране была внедрена система страховой медицины. Сегодня в Чехии существует четкое разделение первичной, вторичной и третичной медицинской помощи.

Первичная помощь организована на региональном уровне. Врачи — поставщики услуг первичной медицинской помощи, преимущественно частнопрактикующие (98%). Граждане могут свободно выбирать врачей первичного звена, к которым относятся специалисты общей практики для взрослых, а также детей и подростков, гинекологи и стоматологи. В большинстве случаев работа специалистов, оказывающих услуги первичной медицинской помощи, финансируется исходя из принципов подушной оплаты, которая представляет собой оплату за каждого пациент­а, частично совмещенную с оплатой за услугу. Первичная помощь чаще всего предоставляется в медицинских центрах, которые находятся в муниципальной собственности и арендуются частнопрактикующими врачами общей практики и специалистами, предоставляющими услуги амбулаторной помощи.

Вторичную медицинскую помощь оказывают амбулаторно и в клиниках. Специалисты, предоставляющие услуги амбулаторной помощи, обычно работают частным образом. С другой стороны, большинство больниц находятся в коммунальной собственности района или муниципалитета. Государство в, свою очередь, управляет университетскими клиниками и специализированными медицинскими учреждения­ми. Есть и частные больницы, как коммерческие, так и не коммерческие. Однако лишь 9% коек в Чехии являются приватными. Страховые фонды компенсируют лишь операционные затраты больниц, находящихся в государственной собственности, а также университетских клиник. Капитальное инвестирование обеспечивается государством или региональными органами государственной власти. Все больницы, независимо от формы собственности, заключают контракты с фондами страхования здоровья. В Чехии действует 216 больниц и 218 центров для медицинской помощи пациентам со специальными потребностями.

Лекарственные средства в Чехии разделяются на 3 категории:

• генерики, стоимость которых покрывается социальной медицинской страховкой;
• негенерики, затраты на которые компенсируются страховой компанией по медицинским показаниям;
• негенерики, которые пациенты оплачивают самостоятельно.

Большинство аптек находятся в частной собственности. Фармацевтическое производство практически полностью приватизировано. Доля импортируемой фармацевтической продукции быстро возрастает, при этом отечественные лекарственные средства имеют все меньшее значение для системы здравоохранения.

Финансирование системы здравоохранения в Чешской республике основано на принципе солидарности и справедливости, его основным источником являются государственные средства. Финансирование первичного звена медицинского обслуживания населения осуществляется из фонда обязательного медицинского страхования, которым обеспечивается почти 80% расходов сектора здравоохранения, в то время как общие налоги покрывают лишь 11%. Частное доб­ровольное страхование здоровья и наличный расчет составляют лишь 7%.?

Фонд обязательного медицинского страхования наполняется за счет взносов работающих граждан, которые составляют 4,5% их доходов, и работодателей — 9%. Частные предприниматели отчисляют 13,5%, однако не более 35% от задекла­рированной ими прибыли. Существует 9 фондов медицинского страхования. Они конкурируют друг с другом, обсуждая контрактные условия непосредственно с частными поставщиками услуг медицинской помощи. Возмещение расходов базируется на принципе оплаты за услугу. Общий фонд страхования здоровья является наибольшим, и его платежеспособность гарантируется государством.

Сегодня регуляторная политика в системе здравоохранения Чехии направлена на продолжение внедрения стандартов ЕС, для повышения уровня социальной защиты. Министерство здраво­охранения совместно с министерством труда Чехии, при поддержке партнеров из Великобритании, реализовали совместный проект. Он был направлен на приведение системы компенсаций в соответствие с нормами ЕС и к 2002 г. позволил достичь значительных результатов. В конце 2002 г. при содействии специалистов из Финляндии стартовал следующий проект по внедрению модели социальной защиты, соответствующей нормам ЕС. Кроме того, данный проект направлен на усовершенствование системы расчетов за медицинские услуги между странами, взаимное признание лицензирования специалистов отрасли, стандартов медицинских и социальных услуг, прав пациентов.

ПОЛЬША

В административном отношении Польша делится на 49 воеводств. В респуб­лике проживает 38 млн человек, 98% населения составляю­т поляки. В мае 2004 г. Польша вступила в ЕС.

В 1999 г. Польша перешла к децентрализованной системе здравоохранения с 16 региональными фондами страхования здоровья. Одной из основных идей, на которых базировалась эта система, было освобождение расходов на сис­тему здравоохранения от политических договоренностей и личных преференций. Этой цели достигнуто не было. Кроме того, в дальнейшем ситуа­ция ухудшалась. Стало очевидным, что новая система здравоохранения встретила ряд серьезных препятствий: недостаток регуляторной законодательной почвы, ресурсов, необходимых для функционирования и др. Поэтому в апреле 2003 г. были приняты законы, регламентирующие создание Национального фонда здоровья, подчиняющегося Министерству здравоохранения Польши. Таким образом, роль Министерства здравоохранения в управлении и наблюдении за распределением финансов в системе здраво­охранения была возобновлена.?

За финансирование, планирование, организацию и надзор за учреждениями первичной медицинской помощи ответственны местные органы власти. Новая система здравоохранения ориентирована на услуги первичной помощи, а врачи общей практики играют роль «вратарей». Амбулаторные услуги в специализированных медицинских центрах и больницах доступны лишь после направления от врача общей практики. Однако для некоторых специалистов, включая гинекологов, психиатров и офтальмологов, направления не являются обязательными.

Больницы находятся в государственной собственности, однако являются административными единицами, которые действуют на принципах самоуправления и самофинансирования. Многие из них находятся на грани коллапса, поскольку до сих пор предоставляют услуги сверх объема, который компенсируется системой медицинского страхования. Основными проблемами в системе клиник Польши являются неадекватное распределение коек, отсутствие четкого механизма финансирования в разрезе определенных групп населения, неофициальные платежи и коррупционные отношения между больницами, врачами и фармацевтическими компаниями. Принятые политические программы направлены на решение этих проблем.

Фармацевтическая отрасль, которая играет весомую роль в системе польского здраво­охранения, быстро развивается благодаря государственной поддержке в виде льготного налого­обложения. Из 20 тыс. фармацевтов Польши почти 6 тыс. работают в частном секторе. Возмещение расходов зависит от типа лекарств. Существует основной перечень лекарств, доступных по фиксированной цене, которая рассчитывае­тся как процент от минимальной заработной платы, и дополнительный перечень лекарств, за которые пациенты платят 30–50% их стоимости. Расходы пациентам с хроническими заболеваниями или ветеранам войны полностью компенсируются.

С 2003 г. в Польше действует обязательное медицинское страхование. Существует единый национальный фонд медицинского страхования — Национальный фонд здоровья с 16 региональными отделениями. Граждане, не застрахованные работодателями или работающие на условиях частного предпринимательства, могут приобрести полис добровольного страхования здоровья. Его также можно получить через Национальный фонд здоровья. В дополнение, поляки могут покупать «пакеты здоровья», которые предлагаются некоторыми частными клиниками и страховыми компаниями для расширения гарантированного покрытия. Компании часто предлагают такие пакеты услуг собственным работникам. Министерство финансов лишь распределяет средства из центрального бюджета на покрытие части дорогостоящих услуг, таких как пересадка органов и онкологические операции. В других случаях основным плательщиком является Национальный фонд здоровья, денежные средства которого не проходят через Министерство финансов. Из данного фонда оплачиваю­тся услуги первичной помощи. С ним заключают контракты врачи общей практики, в которых указывается размер подушной оплаты. Обязательные взносы составляют около 9% дохода граждан страны. Польша имеет значительную теневую экономику, в рамках которой доходы не регистрируются государственными службами, поэтому из них не поступают взносы в социальное медицинское страхование.

Сегодня одно из основных заданий реформы здравоохранения Польши — дальнейшая гармонизация государственной регуляторной политики с нормами ЕС.

УКРАИНА

Украина делится на 24 области, 2 города центрального подчинения (Киев и Севастополь) и территориальную автономию — Автономную Республику Крым. В Украине проживает немногим более 46 млн человек. Наблюдае­тся четкая тенденция к снижению численности населения.

После обретения независимости в Украине последовательно создавалась законодательная база, которая сегодня характеризуется фрагментарностью и сложностью, с дублированием и нечетко определенными векторами подотчетности финансовых и материальных ресурсов. При этом, существует значительный дефицит финансирования. Имевшие место изменения законодательства не привели к структурным изменениям сис­темы здравоохранения. Очевидно, что острые проблемы в системе здравоохранения возникли вследствие неэффективности финансирования системы, ее планирования и регуляции.

В Украине четкой разницы между первичной и вторичной помощью не существует. Предоставление первичной помощи основано на территориальном принципе. Определенная территория закреплена за учреждением первичной медицинской помощи и разделена на участки. Каждый из них обслуживается терапевтом. Украинцам с 1989 г. предоставлено право свободного выбора специалиста первичного звена. Однако оно имеет лишь декларативный характер. Пациенты могут обращаться к специалистам узкого профиля без направления от участкового терапевта. Услуги последних оплачиваются исходя их фиксированных ставок независимо от нагрузки.

Система стационарной медицинской помощи имеет разветвленную, обширную инфраструктуру и поглощает львиную долю ресурсов, которые расходуются на содержание излишнего коечного фонда. Стационарную помощь предоставляют сельские и муниципальные больницы, специализированные городские диспансеры. Акушерская и гинекологическая помощь предоставляется родильными домами и находящимися у них в подчинении женскими консультациями.

Расходы на лекарственные средства в основном оплачиваются за личный счет граждан. За последний год цены возросли существенно, что привело к значительному снижению доступности фармацевтической продукции для населения. Доля лекарственных средств отечественного производства на рыке составляет более 60%. Практически все фармацевтические предприятия приватизированы. Аптеки в основном также находятся в частной собственности.

Государственные бюджетные средства остаю­тся основным официальным источником финансирования здравоохранения. Почти 80% расходов покрывается из местных бюджетов, а остальные 20% — из национального. Контроль над расходами осуществляется соответственно местными органами власти и МЗ Украины. Вследствие дефицита бюджетного финансирования вся надежда — на частные источники. Принимая во внимание неофициальные платежи, общая доля прямых расходов населения достигает 50% общих расходов на здравоохранение. Добровольное страхование здоровья легализовалось в 1996 г., оно составляет лишь 1% общих расходов на здравоохранение. Сеть неправительственных организаций, таких как кредитные сою­зы, фонды, из которых осуществляется финансирование в связи с утратой трудоспособности, были созданы для мобилизации ресурсов в системе здравоохранения. Однако они покрывают лишь незначительную часть населения, потому их влияние на уровень расходов на здравоохранение ограничено. Украина получает финансирование на охрану здоровья из разнообразных внешних источников, включая помощь от международных организаций и отдельных стран. Однако, в целом деятельность донорских структур незначительна и не имеет значительного влияния на общий объем финансирования сектора здравоохранения.

Невзирая на наличие многих проблем, в Украине осуществляется постепенное реформирование системы здравоохранения. В дальнейших публикациях мы познакомим читателей с его возможными путями.
?

Елена Приходько

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!