Додаток 3
до Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності з виробництва лікарських засобів,
оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами
(вид діяльності, на який видається ліцензія)
| Дата надходження заяви про видачу ліцензії, її копії, дубліката, на переоформлення (реєстраційний номер справи ліцензіата) |
Відомості про заявника |
Дата видачі ліцензії | Облікова серія і номер бланка ліцензії | Термін дії ліцензії | Відомості про прийняття рішення щодо видачі (відмови) ліцензії, її копії, дубліката, переоформлення, анулювання, визнання недійсною(номер, дата документа) | Прізвище заявника, якого ознайомлено з Ліцензійними умовами і розписка в отриманні ліцензії (копії) |
Примітки | |||||||||
| Найменування юридичної особи або прізвище — для ФОП | місцезнаходження, телефон | номер, дата свідоцтва про державну реєстрацію або довідки про внесення до ЄДРПОУ), орган, що здійснив реєстрацію | ідентифікаційний код за ЄДРПОУ для юридичної особи; ідентифікаційний номер фізичної особи — платника податків та інших обов’язкових платежів — для фізичної особи-підприємця (за наявності) |
організаційно-правова форма | видача (із зазначенням виду діяльності) |
відмова | переоформлення | анулювання, визнання недійсним | ||||||||
| ліцензії | копії | дубліката | ||||||||||||||