Міжнародна непатентована або загальноприйнята назва лікарського засобу |
Торговельна назва лікарського засобу |
Форма випуску |
Дозування |
Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці |
Найменування виробника, країна |
Код АТХ |
Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб |
Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб |
Задекларована зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн.* |
Задекларована зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб іноземного виробництв а в іноземній валюті* |
Офіційний курс іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання заяви про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб |
Дата та № наказу МОЗ про декларування зміни |