Додаток 1

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

виробництва лікарських засобів,

оптової та роздрібної торгівлі

лікарськими засобами, імпорту

лікарських засобів (крім активних

фармацевтичних інгредієнтів)

______________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про отримання ліцензії з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової,
роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Здобувач ліцензії: _________________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження юридичної особи) ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи) ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи — підприємця) ___________________________________________________________________________________ (серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону: Адреса електронної пошти:
Організаційно-правова форма:
Реєстраційний номер облікової картки платникаподатків (для фізичної особи — підприємця)*:
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності:
виробництво (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки
оптова торгівля лікарськими засобами
роздрібна торгівля лікарськими засобами

за місцем(ями) провадження господарської діяльності:
Місце провадження господарської діяльності ** Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо) Вид господарської діяльності, який може здійснюватись за відповідним місцем провадження діяльності

Прошу за місцем(ями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:
наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу
умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться

Крім електронного вигляду бажаю отримати ліцензію на паперовому носії  у спосіб:
нарочно
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання

Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов'язуюсь їх виконувати. Згоден на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» (для фізичної особи — підприємця)  Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:
нарочно
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання
в електронному вигляді

___________________ ________________________ ____________________

(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року №_________

______________________________ ________________ ______________________

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

«___» ___________ 20__ року

------------------------

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

** Зазначається: