Додаток 1
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)
ЗАЯВА
про отримання ліцензії з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової,
роздрібної торгівлі лікарськими засобами
Здобувач ліцензії: _________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи — підприємця)
___________________________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)
Номер телефону: |
Адреса електронної пошти: |
Організаційно-правова форма: |
Реєстраційний номер облікової картки платникаподатків (для фізичної особи — підприємця)*: |
|
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
|
Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності:
виробництво (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки |
|
оптова торгівля лікарськими засобами |
|
роздрібна торгівля лікарськими засобами |
|
за місцем(ями) провадження господарської діяльності:
Місце провадження господарської діяльності ** |
Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо) |
Вид господарської діяльності, який може здійснюватись за відповідним місцем провадження діяльності |
|
|
|
Прошу за місцем(ями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:
наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу |
|
умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться |
|
Крім електронного вигляду бажаю отримати ліцензію на паперовому носії
у спосіб:
нарочно |
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов'язуюсь їх виконувати.
Згоден на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» (для фізичної особи — підприємця)
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:
нарочно |
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
в електронному вигляді |
|
___________________ ________________________ ____________________
(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)
Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року №_________
______________________________ ________________ ______________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)
«___» ___________ 20__ року
------------------------
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.
** Зазначається:
- для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності);
- для оптової торгівлі лікарськими засобами: аптечний склад (база) із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), загальної площі, та площі виробничих приміщень;
- для роздрібної торгівлі лікарськими засобами: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), номеру та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, у якому він розташований.