Додаток 1
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про отримання ліцензії з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Здобувач ліцензії: _________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

___________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)

___________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

___________________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону:

Адреса електронної пошти:

Організаційно-правова форма:

Реєстраційний номер облікової картки платника

податків (для фізичної особи — підприємця)*:

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності:

виробництво (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки

оптова торгівля лікарськими засобами

роздрібна торгівля лікарськими засобами

за місцем(ями) провадження господарської діяльності:

Місце провадження господарської діяльності **

Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

Вид господарської діяльності, який може здійснюватись за відповідним місцем провадження діяльності

При провадженні діяльності з оптової торгівлі:

маю намір займатись виключно експортом лікарських засобів

маю ліцензію на провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів

є офіційним та/або ексклюзивним представником виробників лікарських засобів та/або власником реєстраційних посвідчень лікарських засобів та маю намір здійснювати реалізацією лікарських засобів тільки таких виробників

маю намір забезпечувати лікарськими засобами власну мережу аптечних закладів, до складу якої входять: аптека з правом виробництва (виготовлення) лікарських засобів та аптечний заклад, який розташований в сільській місцевості, при цьому обсяг оптової торгівлі буде становити менше 10% від щомісячного обсягу товарообігу в грошовому виразі;

маю намір здійснювати оптову торгівлю виключно лікарськими засобами у вигляді АФІ

маю намір здійснювати оптову торгівлю виключно медичними газами

Прошу за місцем(ями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:

наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу

умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться

Крім електронного вигляду бажаю отримати ліцензію на паперовому носії  у спосіб:

нарочно

поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання

З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати.

Згоден на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» (для фізичної особи — підприємця) 

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:

нарочно

поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання

в електронному вигляді

___________________ ________________________ ____________________

(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року №_________

______________________________ ________________ ______________________

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

«___» ___________ 20__ року

------------------------

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

** Зазначається: