Здобувач ліцензії: _________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)
___________________________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)
Номер телефону: |
Адреса електронної пошти: |
Організаційно-правова форма: |
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*: |
|
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності:
виробництво (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки |
|
оптова торгівля лікарськими засобами |
|
роздрібна торгівля лікарськими засобами |
|
за місцем(ями) провадження господарської діяльності:
Місце провадження господарської діяльності ** |
Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо) |
Вид господарської діяльності, який може здійснюватись за відповідним місцем провадження діяльності |
При провадженні діяльності з оптової торгівлі:
маю намір займатись виключно експортом лікарських засобів |
|
маю ліцензію на провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів |
|
є офіційним та/або ексклюзивним представником виробників лікарських засобів та/або власником реєстраційних посвідчень лікарських засобів та маю намір здійснювати реалізацією лікарських засобів тільки таких виробників |
|
маю намір забезпечувати лікарськими засобами власну мережу аптечних закладів, до складу якої входять: аптека з правом виробництва (виготовлення) лікарських засобів та аптечний заклад, який розташований в сільській місцевості, при цьому обсяг оптової торгівлі буде становити менше 10% від щомісячного обсягу товарообігу в грошовому виразі; |
|
маю намір здійснювати оптову торгівлю виключно лікарськими засобами у вигляді АФІ |
|
маю намір здійснювати оптову торгівлю виключно медичними газами |
|
Прошу за місцем(ями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:
наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу |
|
умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться |
|
Крім електронного вигляду бажаю отримати ліцензію на паперовому носії у спосіб:
нарочно |
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати.
Згоден на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» (для фізичної особи — підприємця)
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:
нарочно |
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
в електронному вигляді |
|
___________________ ________________________ ____________________
(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)
Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року №_________
______________________________ ________________ ______________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)
«___» ___________ 20__ року
------------------------
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.
** Зазначається: