Додаток 11 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів

Додаток 11
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців відомостей про місця провадження господарської діяльності з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

Ліцензіат: ___________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

_____________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону:			Адреса електронної пошти:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*:

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію

Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії:

Прошу внести до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців відомості про місця провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію, а саме:

Місце провадження господарської діяльності **	Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)	Вид господарської діяльності, який може здійснюватись за відповідним місцем провадження діяльності

Прошу за місцем(ями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:

наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу	
умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться	

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:

нарочно	
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання	
в електронному вигляді	

_______________________ __________________ ___________________________

(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року №_________

_______________________ __________________ ___________________________

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

«___» ___________ 20__ року

------------------------------

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

** Зазначається:

для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності);
для оптової торгівлі лікарськими засобами: аптечний склад (база) із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), загальної площі, та площі виробничих приміщень;
для роздрібної торгівлі лікарськими засобами: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), номеру та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, у якому він розташований.