Ліцензіат: ___________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)
_____________________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)
|
Номер телефону: |
Адреса електронної пошти: |
|||||||
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*: |
||||||||
|
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
||||||||
|
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію |
||||||||
|
Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії: |
||||||||
|
Прошу переоформити ліцензію у зв’язку з |
_______________________________________ (підстави) |
|||||||
|
Перелік документів, що додаються до заяви про переоформлення ліцензії та підтверджують наявність підстав для переоформлення ліцензії: |
||||||||
Крім електронного вигляду бажаю отримати переоформлену ліцензію
на паперовому носії
у спосіб:
|
нарочно |
|
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:
|
нарочно |
|
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
|
в електронному вигляді |
|
____________________________ _________________ __________________
(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року № ____________
__________________________________ _________________ ______________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.