Додаток 15 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів

ЗАЯВА
про внесення змін до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців у зв’язку із припиненням діяльності за певним місцем її провадження

Додаток 15
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)

Номер телефону:

Адреса електронної пошти:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*:

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Вид господарської діяльності,

на яку було видано ліцензію

Дата видачі і номер (за наявності) ліцензії:

Ліцензіат: ___________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

_____________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

Прошу внести відповідні зміни до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців у зв’язку із припиненням діяльності за наступними місцями провадження:

Місце провадження господарської діяльності **	Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:

нарочно	
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання	
в електронному вигляді	

_____________________________ _________________ ______________________

(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року № ____________

_____________________________ _________________ ______________________

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

---------------------------

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

** Зазначається:

для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності);
для оптової торгівлі лікарськими засобами: аптечний склад (база) із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), загальної площі, та площі виробничих приміщень;
для роздрібної торгівлі лікарськими засобами: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), номеру та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, у якому він розташований.