Додаток 20
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про звуження провадження виду господарської діяльності

Ліцензіат: ___________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

_____________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону:

Адреса електронної пошти:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*:

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію

Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії:

Прошу звузити вид господарської діяльності, на який отримано ліцензію, виключивши з його частину:

виробництво лікарських засобів

виробництво (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки

оптова торгівля лікарськими засобами

роздрібна торгівля лікарськими засобами

імпорт лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)

У зв’язку з цим внести відповідні зміни до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців щодо наступного(их) місця(ь) провадження господарської діяльності:

Місце провадження господарської діяльності **

Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

Вид господарської діяльності, який може здійснюватись за відповідним місцем провадження діяльності

Крім електронного вигляду бажаю отримати ліцензію із звуженим видом діяльності на паперовому носії 

у спосіб:

нарочно

поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:

нарочно

поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання

в електронному вигляді

_____________________________ _________________ ______________________

(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року № ____________

_____________________________ _________________ ______________________

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

------------------------------------

* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

*** Зазначається: