Ліцензіат: __________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)
_____________________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*: |
||
|
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
||
Прошу анулювати ліцензію:
_____________________________________________________________________________
(зазначити номер та серію ліцензії)
_____________________________ _________________ ___________________________
(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
----------------------------------------
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.