1

Відомості про суб’єкта господарювання

1.1

Для юридичної особи:

Для фізичної особи — підприємця:

найменування



прізвище

Ім’я

по батькові

телефон

код за ЄДРПОУ



реєстраційний номер облікової картки платника податків



форма власності

паспорт:

серія



№ 

виданий

1.2

Відомості про керівника суб’єкта господарювання (для юридичної особи):

прізвище

Ім’я

по батькові

телефон

1.3

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця

Електронна адреса:

E-mail:

2

Відомості про матеріально-технічну базу

2.1

Аптечний заклад

Аптека



номер

найменування аптечного закладу

(за наявності)

аптека, структурним підрозділом якої є аптечний пункт

Аптечний пункт



2.2

Місцезнаходження аптечного закладу (індекс, область, район, місто/селище міського типу/ село/селище, вулиця, будинок тощо)

Лікувально-профілактичний заклад, у якому розташований відокремлений підрозділ (для аптечних пунктів)

2.3

Режим роботи

з

до

вихідні дні

2.4

Характеристика будівлі, у якій розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ)

Створені необхідні умови для доступності осіб з обмеженими фізичними можливостями до аптек

(для аптечних пунктів — не обов’язково)

так  ні 

2.5

Правова підстава для використання приміщення

Приміщення використовується на праві

власності  користування 

Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням (із зазначенням його дати та номера)

2.6

Характеристика приміщення, у якому розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ)

ізольоване

так  ні 

кількаповерхове

так  ні 

якщо «так», то мінімум один із залів обслуговування населення розташований на першому поверсі з обов’язковою організацією одного робочого місця для відпуску лікарських засобів так  ні 

наявний загальний вхідний тамбур

так  з __________________ ні 

якщо «так», то зазначити, з яким приміщенням, та не заповнювати інформацію про наявність окремого самостійного виходу назовні

наявний окремий самостійний вихід назовні

так  ні 

якщо «ні», то знаходиться в торговельному центрі, санаторно-курортному закладі, готелі, аеропорту, на вокзалі, у лікувально-профілактичному закладі, будинку громадського призначення (окрім шкіл, закладів дошкільної освіти та під’їздів житлових будинків), у приміщенні сільської (селищної) ради, підприємстві поштового зв’язку (необхідне підкреслити)

зал обслуговування населення знаходиться на першому поверсі

так  ні 

якщо «ні», то рівень підлоги залу обслуговування населення не нижче/вище планувального рівня землі більше ніж на 0,5 метра так  ні 

приміщення знаходиться у лікувально-профілактичному закладі

так  ні 

якщо «так», то зазначити поверх, на якому розташовано аптечний заклад (структурний підрозділ) 

2.7

Наявність інженерного обладнання для забезпечення:

теплопостачання

наявне  відсутнє 

каналізація

наявна  відсутня 

2.8

Структура аптечного закладу (структурного підрозділу)

Загальна площа,

у тому числі площа:

__________ кв. м

торговельного залу

≥ 18 кв. м так  ні 

(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу)

≥ 10 кв. м так  ні 

(для аптек, розташованих у селах, селищах)

приміщень зберігання лікарських засобів

≥ 10 кв. м так  ні 

(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу).

≥ 6 кв. м так  ні 

(для аптек, розташованих у селах, селищах)

приміщень персоналу

(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу)

≥ 4 кв. м так  ні 

(для аптек, розташованих у селах, селищах)

В аптечному закладі (структурному підрозділі) наявні:

вбиральня з рукомийником

так  ні 

місце санітарної обробки рук

так  ні 

2.9

Облаштування аптечного закладу (структурного підрозділу)

Обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів

шафи  стелажі  холодильник 

сейф  металева шафа 

екран для захисту від прямої

крапельної інфекції 

Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря

так  ні 

Обладнання службово-побутових приміщень

шафи для роздільного зберігання особистого та технологічного одягу 

кімната/шафа для інвентарю 

холодильник (для аптек) 

меблі для вживання їжі (для аптек) 

Наявність промаркованого інвентарю для прибирання, призначеного для прибирання різних приміщень або зон

так  ні 

3

Відомості про кваліфікацію персоналу

3.1

Відомості про завідувача аптечного закладу (структурного підрозділу):

прізвище

Ім’я

по батькові

освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

номер і дата укладання трудового договору (для фізичної особи — підприємця, який використовує працю найманого фахівця, — обов’язково), номер і дата наказу про призначення на посаду

Відповідність кваліфікаційним вимогам

так  ні 

3.2

Відомості про Уповноважену особу (для аптеки)

прізвище

Ім’я

по батькові

телефон

освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

номер і дата укладання трудового договору (для фізичної особи — підприємця, який використовує працю найманого фахівця, — обов’язково), номер і дата наказу про покладання обов’язків Уповноваженої особи

Відповідність кваліфікаційним вимогам

так  ні 

4

Декларація

4.1

Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати

4.2

Уся надана у цих відомостях інформація є достовірною та повною

Прізвище, ініціали керівника суб’єкта господарювання або фізичної особи — підприємця

підпис

Дата складання цих відомостей

М. П.