до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
виробництва лікарських засобів,
оптової та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, імпорту
лікарських засобів (крім активних
фармацевтичних інгредієнтів)
______________________________
(найменування органу ліцензування)
Ліцензіат: ___________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)
_____________________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)
| Номер телефону: | Адреса електронної пошти: | |||||
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*: | ||||||
| Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): | ||||||
| Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію | ||||||
| Дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії: | ||||||
Прошу внести до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців відомості про місця провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію, а саме:
| Місце провадження господарської діяльності ** | Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо) | Вид господарської діяльності, який може здійснюватись за відповідним місцем провадження діяльності |
Прошу за місцем(ями) провадження господарської діяльності, зазначеним(ими) у цій заяві, провести перевірку:
| наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу | |
| умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться | |
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:
| нарочно | |
| поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання | |
| в електронному вигляді | |
_______________________ __________________ ___________________________
(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року №_________
_______________________ __________________ ___________________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)
«___» ___________ 20__ року
——————————
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.
** Зазначається: