Додаток 15

ЗАЯВА

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

виробництва лікарських засобів,

оптової та роздрібної торгівлі

лікарськими засобами, імпорту

лікарських засобів (крім активних

фармацевтичних інгредієнтів)

______________________________

(найменування органу ліцензування)

Номер телефону:

Адреса електронної пошти:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*:

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Вид господарської діяльності,на яку було видано ліцензію

Дата видачі і номер (за наявності) ліцензії:

про внесення змін до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців у зв’язку із припиненням діяльності за певним місцем її провадження

Ліцензіат: ___________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

_____________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

Прошу внести відповідні зміни до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців у зв’язку із припиненням діяльності за наступними місцями провадження:

Місце провадження господарської діяльності **	Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви повідомити:

нарочно	
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання	
в електронному вигляді	

_____________________________ _________________ ______________________

(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року № ____________

_____________________________ _________________ ______________________

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

—————————

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

** Зазначається:

для виробництва (виготовлення) лікарських засобів в умовах аптеки: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності);
для оптової торгівлі лікарськими засобами: аптечний склад (база) із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), загальної площі, та площі виробничих приміщень;
для роздрібної торгівлі лікарськими засобами: аптека із зазначенням її номеру, найменування (за наявності), аптечний пункт із зазначенням його номеру, найменування (за наявності), номеру та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є, лікувально-профілактичного закладу, у якому він розташований.