Додаток 18

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

виробництва лікарських засобів,

оптової та роздрібної торгівлі

лікарськими засобами, імпорту

лікарських засобів (крім активних

фармацевтичних інгредієнтів)

______________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про зміну додатку до ліцензії на виробництво лікарських засобів, пов’язану зі зміною особливих умов провадження господарської діяльності

І. Загальна інформація

Ліцензіат: ___________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

_____________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону: Адреса електронної пошти:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)**:
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Прошу внести зміну/зміни у додаток до ліцензії з виробництва лікарських засобів

________________________________________________

(дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії)

які пов’язані з(зазначити необхідне):

зміною контрактних виробників лікарських засобів (в тому числі звуження)
зміною контрактних лабораторій (в тому числі звуження)
зміною Уповноважених осіб
Особливі умови провадження діяльності (зазначити необхідне): Special conditions for conducting of activity (select the necessary):
Інформація щодо Уповноважених осіб

(П.І.Б.)

Information about an Qualified Persons

(Full Name)

 

 

Інформація щодо контрактних виробників

лікарських засобів (найменування, місцезнаходження та місце провадження діяльності)

Information about contract manufacturers of medicines (name, address and location of activities)
 

 

Інформація щодо контрактних лабораторій (найменування, місцезнаходження та місце провадження діяльності) Information about contract laboratories (name, address and location of activities)

Додаткова інформація (зазначається ліцензіатом у разі необхідності):

_______________________________________________________________

Бажаю отримати додаток у спосіб:
нарочно
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, прошу повідомити:
нарочно
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання
в електронному вигляді

_____________________________ _________________ ______________________

(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.