Додаток 22

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності

виробництва лікарських засобів,

оптової та роздрібної торгівлі

лікарськими засобами, імпорту

лікарських засобів (крім активних

фармацевтичних інгредієнтів)

______________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про анулювання ліцензії

Ліцензіат: __________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

_____________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав паспорт, місце проживання)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)*:
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Прошу анулювати ліцензію:

_____________________________________________________________________________

(зазначити номер та серію ліцензії)

_____________________________ _________________ ___________________________

(посада особи, яка подала заяву) (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

—————————————-

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.