Додаток 2
до Порядку здійснення фармаконагляду
1. Інформація про пацієнта | Прізвище ________________________________ Ім'я _____________________________________ По батькові ______________________________ Адреса __________________________________ Тел./факс ________________________________ |
2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб | Торгівельне найменування __________________Форма випуску ___________________________ Виробник ________________________________ |
3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу | Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікаремтак ніПацієнт застосував підозрюваний без призначення лікарятак ні |
4. Опис проявів побічної реакції, несприятливої події після імунізації або зазначення про відсутність ефективності лікарського засобу | |
5. Інформація про повідомника | Прізвище ________________________________ Ім'я _____________________________________ По батькові ______________________________ Адреса __________________________________Тел./факс ________________________________ |
6. Інформація про лікаря, заклад охорони здоров'я та місце проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція, несприятлива подія після імунізації або відсутність ефективності лікарського засобу | Прізвище _______________________________ Ім'я ____________________________________ По батькові _____________________________ Адреса закладу охорони здоров'я ___________Тел/факс ________________________________Назва закладу охорони здоров'я, де працює лікуючий лікар ___________________________Місце проживання пацієнта ________________ |