Повернутися назад до статті

Додаток 2

до Порядку здійснення фармаконагляду

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ для надання пацієнтом та/або його представником, організацією, що представляє інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу та несприятливу подію після імунізації

1. Інформація про пацієнта Прізвище ________________________________ Ім'я _____________________________________ По батькові ______________________________ Адреса __________________________________ Тел./факс ________________________________
2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб Торгівельне найменування __________________Форма випуску ___________________________ Виробник ________________________________
3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікаремтак ніПацієнт застосував підозрюваний без призначення лікарятак ні
4. Опис проявів побічної реакції, несприятливої події після імунізації або зазначення про відсутність ефективності лікарського засобу
5. Інформація про повідомника Прізвище ________________________________ Ім'я _____________________________________ По батькові ______________________________ Адреса __________________________________Тел./факс ________________________________
6. Інформація про лікаря, заклад охорони здоров'я та місце проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція, несприятлива подія після імунізації або відсутність ефективності лікарського засобу Прізвище _______________________________ Ім'я ____________________________________ По батькові _____________________________ Адреса закладу охорони здоров'я ___________Тел/факс ________________________________Назва закладу охорони здоров'я, де працює лікуючий лікар ___________________________Місце проживання пацієнта ________________