Повернутися назад до статті

Додаток 8

до Порядку здійснення фармаконагляду

КАРТА ЕПІДРОЗСЛІДУВАННЯ про випадок захворювання на інфекційні хвороби, що керуються засобами специфічної імунопрофілактики у щеплених

1. Епідномер

2. Діагноз

3. Дата захворювання

4. Прізвище, ім'я, по батькові

5. Дата народження

6. Стать: чоловік/жінка

7. Назва закладу де працює, навчається хвора особа або назва дитячого закладу, який відвідує хвора дитина

8. Дані про перенесені інфекційні хвороби

Дата захворювання Діагноз

9. Наявність хронічних хвороб

10. Контакт з інфекційними хворими протягом місяця до захворювання: так/ ні / невідомо

11. Інтервал між останнім щепленням і днем захворювання

12. Перелік щеплень, які проводились протягом життя:

Торгівельне найменування Найменування виробника Дата Доза Серія Термін придатності Спосіб уведення
 

ВИМОГИ ДО ЗАПОВНЕННЯ карти епідрозслідування про випадок захворювання на інфекційні хвороби, що керуються засобами специфічної імунопрофілактики у щеплених

1. Епідномер: зазначається епідномер. Епідномер є унікальним для кожного окремого випадку захворювання на керовану інфекцію у щепленого і не може повторюватись у певному регіоні протягом звітного періоду.

2. Діагноз: зазначається діагноз, що зареєстрований у раніше щепленої особи.

3. Дата захворювання: зазначається дата захворювання у форматі день/місяць/рік.

4. Прізвище, ім'я, по батькові: зазначається прізвище, ім'я, по батькові хворого (у разі надання згоди на збір та обробку персональних даних).

5. Дата народження: зазначається дата народження у форматі день/місяць/рік.

6. Стать: чоловік/жінка: зазначається стать хворого.

7. Назва закладу де працює, навчається хвора особа або назва дитячого закладу, який відвідує хвора дитина: зазначається назва закладу де працює чи навчається хвора особа, або назва дитячого заклад, який відвідує хвора дитина. Якщо хворий не відвідує дитячі колективи та на момент захворювання не працює зазначається не працює або не організований.

8. Дані про перенесені інфекційні хвороби: надається інформація про перенесені інфекційні захворювання у вигляді таблиці із зазначення дати захворювання у форматі день/місяць/рік та діагнозу. У разі відсутності даних про інфекційні захворювання даний пункт не заповнюється.

9. Наявність хронічних хвороб: зазначаються дати у форматі день/місяць/рік та перелік будь-яких хронічних захворювань. У разі відсутності інформації про хронічні захворювання даний пункт не заповнюється.

10. Контакт з інфекційними хворими протягом місяця до захворювання: так/ні/невідомо: зазначається інформація про контакт особи з інфекційними хворими протягом місяця до захворювання.

11. Інтервал між останнім щепленням і днем захворювання: розраховується інтервал між датою останнього щеплення проти інфекції на яку захворіла особа та датою захворювання у форматі дні/місяці/роки.

12. Перелік щеплень, які проводились протягом життя: зазначається інформація про всі щеплення, які проводились протягом життя у таблиці із інформацією про торгівельне найменування, найменування виробника препарату, дату щеплення у форматі день/місяць/рік, дози у форматі мл або краплі, серію (за наявності), термін придатності у форматі день/місяць/рік (за наявності), спосіб уведення (наприклад в/м, п/ш, в/ш, перорально). Наприклад:

Торгівельне найменування Найменування виробника Дата Доза Серія Термін придатності Спосіб уведення
АКДП Біолік, Україна, Харків 02.01.2007 0,5 мл 25-5 01.01.2008 в/м
ОПВ НДІПВЕ ім. Чумакова, Росія, Москва 02.01.2007 4 крап. 871 25.10.2007 перорально