Прізвище

Ім'я

По батькові (укр./англ.)

/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Місце роботи

(назва організації/ закладу/установи)

• Заклад охорони здоров'я

• Органи управління охорони здоров'я

• Вищий навчальний медичний/фармацевтичний заклад

• Фармацевтична компанія/Представництво фармацевтичної компанії

• Науково-дослідний інститут

• Організація, що представляє і захищає права та безпеку пацієнтів

• Інше (позначити):__________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Адреса:

Контактний телефон:

E-mail: