Додаток
до наказу Міністерства охорони
здоров'я України
від 26.09.2016 р. № 996
ЗВІТ
про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів,
та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики
______________________________________________________________________ за 20__ рік
(заклад охорони здоров’я, структурний підрозділ з питань охорони здоров’я)
| Подають |
Строкподання |
Форма № 69РічнаПоштова |
| 1. Заклади охорони здоров’я незалежно від форм власності — до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій |
20 січня |
| 2. Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій — до державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду;тел/факс: +38 (044) 498–43–58;e-mail: [email protected]) |
30 січня |
|
| Найменування закладу охорони здоров’я |
|
|
| Місцезнаходження |
|
|
| Коди організації |
| ЄДРПОУ |
території(КОАТУУ) |
виду економічної діяльності(КВЕД) |
форми власності(КФВ) |
організаційно-правової форми господарювання(КОПФГ) |
міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, якому підпорядкована організація(КОДУ) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблиця 1000. Випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладі охорони здоров’я
| №з/п |
П. І. Б. |
Стать (Ч/Ж) |
Вік |
Номер історії хвороби або амбу-латорної карти |
Підозрюваний ЛЗ (торговельна назва, лікарська форма, виробник, країна) |
Опис проявів ПР, зазначення про ВЕ, опис НППІ |
Основний клінічний та супутній діагнози із зазначенням шифру за МКХ-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблиця 1001. Зведені дані про випадки побічних реакцій лікарських засобів, вакцин, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарських засобів, та/або несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики у закладах охорони здоров’я адміністративно-територіальної одиниці
| Кількість закладів охорони здоров’я |
Кількість закладів охорони здоров’я, які пода-вали карти-повідом-лення про ПР/ВЕ/НППІ |
Кількість лікарів (за винятком тих, які не займаються лікарсько- профілактичною діяльністю) |
Кількість населення (середньо-річна) |
Із них діти (до 18 років включно) |
Кількість карт-повідомлень про випадки ПР/ВЕ/НППІ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Керівник закладу |
_________(підпис) |
_______________(прізвище, ім’я, по батькові) |
Начальник Департаменту/Управління охорони здоров’я області (міста) |
| Дата |
__ __________ ______(цифрами) |
_________________(підпис) |
________________________(прізвище, ім’я, по батькові) |
| Виконавець |
______________(підпис) |
_______________________________________(прізвище, ім’я, по батькові) |
| М. П. (за наявності) |
М. П. (за наявності) |