Додаток 6
до наказу Міністерства охорони
здоров'я України
від 26.09.2016 р. № 996
карта-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ) | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма № 137/о |
Повідомлення заповнюється та надається до державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду; тел/факс: +38 (044) 498–43–58; e-mail: [email protected]). Електронна форма карти-повідомлення розміщена на https://aisf.dec.gov.ua |
І. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА
П.І.Б. | Номер історії хвороби/ амбулаторної карти | Дата народження/ вік | Стать | Вага (кг) | Зріст (см) |
чол. жін. |
ІІ. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ/НППІ
Підозрювана ПР/НППІ (опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)/ Зазначення ВЕДата та час початку ПР/ВЕ/НППІ __________ Дата та час закінчення ПР/ВЕ/НППІ__________ Корекція ПР/ВЕ/НППІ: без лікування немедикаментозне лікування медикаментозна терапія хірургічне втручання діаліз |
Наслідок ПР/ВЕ/НППІ видужання без наслідків видужує без змін видужання з наслідками смерть невідомо |
|
Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними (стосується випадку ПР/НППІ в цілому) так ні |
||
Якщо так, зазначається, чому ПР/НППІ вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин): | ||
смерть пацієнта /___/___/_____/(дата смерті) загроза життю госпіталізація/продовження госпіталізації пацієнта |
тривала непрацездатність вроджені вади розвитку інша важлива медична оцінка інвалідність групова НППІ |
ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ, ВАКЦИНУ, ТУБЕРКУЛІН
Підозрювані ЛЗ, вакцин , туберкулін (торговельна назва, лікарська форма, виробник) |
Номер серії | Показання (за можливості за МКХ-10) | Сила дії | Разова доза | Кратність приймання | Спосіб уведення | Дата та час початку терапії | Дата та час закінчення терапії |
Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ відміна підозрюваного ЛЗ невідомо не застосовано (наприклад, якщо підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін застосовуються одноразово) медикаментозна терапія ПР/ВЕ/НППІ (зазначаються ЛЗ, сила дії, тривалість призначення) Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно так ніЯкщо так, зазначається, чи було: зниження дози підозрюваного ЛЗ (наскільки) збільшення дози підозрюваного ЛЗ (наскільки) дозу не змінювалиЧи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ так ні |
ІІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ НППІ НА ВАКЦИНИ АБО ТУБЕРКУЛІН
Категорія імунізації або туберкулінодіагностики | Категорія НППІ | ||||
масова кампанія імунізації щеплення за віком дитячий дошкільний заклад школа медичний кабінет для тих, хто подорожує проведення туберкулінодіагностики інше |
реакція на вакцину/туберкулін програмна помилка випадкова подія реакція на ін’єкцію/страх перед імунізацією/туберкулінодіагностикою невідомо | ||||
Номер дози (для вакцини) | Місце уведення вакцини/ туберкуліну | Спосіб уведення вакцини/ туберкуліну | |||
перший другий третій |
четвертий п’ятий > п’ятого |
ліве плече праве плече плече (без уточнення) ліве стегно праве стегно |
стегно (без уточнення) ліве передпліччя праве передпліччя передпліччя (без уточнення) |
перорально внутрішньом’язово внутрішньошкірно підшкірно інше____________ |
|
Термін зберігання/___/___/_______/ | |||||
Дані анамнезу життя особи, якій було проведено імунізацію/туберкулінодіагностику
|
ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ
(за винятком препаратів, що застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ)Супутні ЛЗ, (торговельна назва, лікарська форма, виробник, номер серії) | Показання (за можливості за МКХ-10) | Сила дії | Разова доза | Кратністьприймання | Спосіб уведення | Дата початку терапії | Дата закінчення терапії |
Інша важлива інформація(супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, |
V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА П.І.Б. Спеціальність Заклад охорони здоров’я Місцезнаходження Тел. Дата |
VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО медичного/фармацевтичного спеціаліста (якщо не повідомник) П.І.Б Спеціальність Заклад охорони здоров’я Тел. Дата |