Додаток 8
до наказу Міністерства охорони
здоров'я України
від 26.09.2016 р. № 996

КАРТА ЕПІДРОЗСЛІДУВАННЯ про випадок захворювання на інфекційні хвороби, що керуються засобами специфічної імунопрофілактики у щеплених

Епідномер.

Діагноз..

Дата захворювання..

Прізвище, ім’я, по батькові..

Дата народження..

Стать (чоловіча/жіноча)..

Найменування закладу, де працює, навчається хвора особа, або дитячого закладу, який відвідує хвора дитина..

Дані про перенесені інфекційні хвороби.

Дата захворювання Діагноз

Наявність хронічних хвороб..

Контакт з інфекційними хворими протягом місяця до захворювання (так/ні/невідомо)..

Інтервал між останнім щепленням і днем захворювання..

Перелік щеплень, які проводились протягом життя:

Торговельна назва Найменування виробника Дата Доза Серія Термін придатності Спосіб уведення