| Додаток 1
до пункту 5.2 Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних заклада х Журнал обліку та реєстрації повідомлень та приписів від Державної служби з лікарських засобів та контролю за наркотиками в ____________________________ |
Додаток 1
до Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах (підпункт 1 пункту 3 розділу 5) Реєстр лікарських засобів, які надійшли до лікувально-профілактичного закладу |
||||||||||||||||||||||||
| №з/п | Дата одержання повідомлення | Перелік серій лікарських засобів, зазначених у повідомленні | Результати перевірки щодо наявності вказаних лікарських засобів(у разі виявлення вказати кількість виявлених упаковок або зазначити: «відсутні»у разі відсутності таких) | Вжиті заходи у випадку виявлення зазначених лікарських засобів | Зазначення дати та номера листа-повідомлення територіально-му органу у випадку виявлення неякісних, фальсифікованих чи незареєстрованих лікарських засобів | Підпис уповноваженої особи | Дата одержання повідомлення | №з/п | Найменування постачальника та номер ліцензії | Номері дата наклад-ної | Назва лікарського засобута його лікарська форма,дата реєстрації та номер реєстрацій-ного посвід-чення | Найменування виробника | Номер серії | Номер і дата сертифіката якості виробника | Кількість одержа-них упаковок | Термін придат-ності лікарського засобу | Результат контролю уповнова-женою особою | ||||||||
| Додаток 2
до Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах (підпункт 2 пункту 3 розділу 5) Журнал ведення обліку розпоряджень/рішень/приписів від Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками та Державної служби з лікарських засобів та контролю за наркотиками у __________________ |
|||||||||||||||||||||||||
| № з/п | Дата та номер розпорядження/рішень/приписів | Дата одержання розпорядження/рішень/приписів | Назва лікарських засобів та перелік серій лікарських засобів, зазначених у розпорядженні/рішенні/приписі | Результати перевірки щодо наявності вказаних лікарських засобів (у разі виявлення вказати кількість виявлених упаковок або зазначити: «відсутні» у разі відсутності таких) | Вжиті заходи у випадку виявлення зазначених лікарських засобів | Зазначення дати та номера листа-повідомлення територіальному органу у випадку виявлення неякісних, фальсифікованих чи незареєстрованих лікарських засобів | Підпис уповноваженої особи | ||||||||||||||||||
| Додаток 3
до Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах (пункту 3 розділу 6) _____________________________________________________________________________________ (центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів) _____________________________________________________________________________________ (територіальний орган центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів) АКТ відбору зразків лікарських засобів для лабораторного аналізу їх якості _____________________________________ «___» _______________ р. (місце відбору зразків - найменування та адреса підрозділу, лікувально-профілактичного закладу) Посадовою(ими) особою(ами) ___________________________________________________________ центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів / територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) на підставі рішення ___________________________________________________________________________ (наказ, розпорядження) начальника ___________________________________________________________________________ територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів _______________________________________________________________________ від «___»____________ р. № ____ проведено в _____________________________________________________________ (місце провадження господарської діяльності) ___________________________________________________________________________ у присутності ___________________________________________________________________________ (посада, прізвище та ініціали представника лікувально-профілактичного закладу) відбір зразків лікарських засобів для лабораторних досліджень їх якості: ___________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||
| №з/п | Найменування лікарського засобу (фірма-виробник, країна) | Номер серії | Від кого надійшли лікарські засоби (найменування постачальника, номер та дата документа, кількість лікарських засобів) | Кількість відібраних зразків | Вартість | Загальна кількість лікарських засобів на день перевірки | Примітка | ||||||||||||||||||
| Додаток: завірені печаткою (за її наявності) та підписом лікувально-профілактичного закладу копії сертифіката якості виробника та накладних на лікарські засоби, що відбираються. | |||||||||||||||||||||||||
| Посадова(і) особа(и) центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів / територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів | ____________(підпис) | __________________________(прізвище, ім'я, по батькові) | |||||||||||||||||||||||
| Представник(и) суб'єкта господарювання | ____________(підпис) | __________________________(прізвище, ім'я, по батькові) | |||||||||||||||||||||||
| ____________(підпис) | __________________________(прізвище, ім'я, по батькові) | ||||||||||||||||||||||||
| Акт складений у _____ прим. | |||||||||||||||||||||||||