Коли закінчиться пандемія?

Листопад був сповнений позитивних новин щодо приголомшливої ефективності вакцин проти коронавірусу. Реальні результати виявилися навіть кращими за найсміливіші мрії. Що й казати, близько 95% ефективності для будь-якої вакцини — це чудовий результат. Природньо, думки багатьох з нас стали крутитися навколо питань — коли ці вакцини будуть доступні на нашому ринку та невже кінець пандемії COVID-19 вже близько? Далі буде наведено прогноз щодо термінів закінчення пандемії в умовах активної вакцинації населення та без неї.

Перш за все необхідно визначитися з термінами, що ж таке «кінець» пандемії? Час закінчення пандемії COVID-19 може бути визначено як досягнення епідеміологічної кінцевої точки або як повернення до нормального життя.

Епідеміологічна кінцева точка — коли формується популяційний імунітет. Ця кінцева точка настане, коли частка суспільства, що має імунітет до COVID-19, стане достатньою для запобігання масовій та постійній передачі інфекції. Багато урядів інших країн сподіваються, що вакцинація зробить основну частину роботи, необхідної для досягнення популяційного імунітету. Коли ця кінцева точка буде досягнута, надзвичайні втручання в охорону здоров’я, розгорнуті в 2020 р., більше не будуть потрібні. Хоча можуть знадобитися регулярні ревакцинації, можливо, подібні до щорічних вакцинацій проти грипу, й загроза широкомасштабного зараження зникне.

Повернення до нормального життя. Друга (і, ймовірно, більш рання) кінцева точка настане тоді, коли майже всі аспекти соціального та економічного життя зможуть відновитися без ризику зростання смертності (коли рівень смертності перевищує історичний середній показник у краї­ні) або довгострокових наслідків для здоров’я, пов’язаних із COVID-19. Процес буде забезпечений такими інструментами, як вакцинація груп населення з найвищим ризиком; швидке точне тестування; вдосконалена терапія; продовження посилення заходів з охорони здоров’я. Нова форма нормального життя не буде виглядати точно так само, як колишня, — вона буде мати інші обриси, і дістанемося ми туди не одразу — але цей перехід дасть змогу багатьом звичним речам, таким як авіаперевезення, галасливі магазини, заповнені ресторани та спортзали, які працюють на повну потужність, повернутися в наше життя.

Звичайно, ці дві кінцеві точки пов’язані, але не лінійно. Найпізніше з можливого перехід до нормального стану настане, коли буде досягнутий популяційний імунітет. Але в регіонах із розвиненими протиепідемічними заходами та сильними системами охорони здоров’я повернення до нормального життя, швидше за все, може наступити значно раніше за епідеміологічне закінчення пандемії.

Графік досягнення цих кінцевих точок залежатиме від країни. Аналітики консалтингової компанії «McKinsey» провели аналіз, на основі якого спрогнозували різні варіанти завершення пандемії у розвинених країнах. Далі будуть наведені ключові фактори, які вплинуть на те, коли ж вказані вище дві кінцеві точки будуть досягнуті.

В умовах відсутності вакцинації, її низької ефективності чи відсутності прихильності населення очікується, що пандемія у розвинених країнах може тривати до 2023 р. У США та більшості інших розвинених економік в умовах доступності вакцинації епідеміологічна кінцева точка, найімовірніше, буде досягнута в ІІІ–ІV кв. 2021 р. з потенційним можливим швидшим переходом до нормального життя у І або ІІ кв. 2021 р.

Досягнення популяційного імунітету

Шляхи досягнення популяційного імунітету, імовірно, будуть спільними для всіх розвинених країн. Графіки будуть відрізнятися залежно від відмінностей у доступі та розповсюдженні вакцин і рівнях природного імунітету — і, можливо, рівнів перехресного імунітету та попереднього охоплення іншими вакцинами, такими як вакцина BCG. Навіть коли деякі країни досягнуть формування популяційного імунітету, осередки ендемічної хвороби COVID-19, ймовірно, залишаться в усьому світі, наприклад, у регіонах, що постраждали від війни, або в громадах, де рівень вакцинованого населення постійно низький. У таких регіонах, поки не буде досягнутий популяційний імунітет, COVID-19 може бути аналогом кору — не повсякденна загроза для більшості людей, але постійний ризик.

Час досягнення епідеміологічної кінцевої точки буде залежати від країни і від ряду факторів:

• доступність, ефективність та прихильність населення до вакцин проти COVID-19 — ключового фактора, відповідального за формування популяційного імунітету;
• рівень природного імунітету в популяції (частка тих, хто перехворів на COVID-19) — це, за підрахунками компанії «McKinsey», 90–300 млн людей у всьому світі;
• потенційний перехресний імунітет від впливу інших коронавірусів;
• потенційний частковий імунітет, який може бути отримано внаслідок дії інших вакцин, наприклад, вакцини проти туберкульозу на основі бацили Кальметте — Герена (bacille Calmette–Guérin — BCG) (Berg M.K. et al., 2020);
• регіональні відмінності у способах взаємодії людей, що створює різні порогові значення щодо рівня популяційного імунітету.

Досягнення популяційного імунітету не означатиме повного завершення всіх заходів у сфері охорони здоров’я. Можливо, для підтримання імунітету будуть потрібні регулярні ревакцинації, постійне спостереження за рівнем захворюваності на COVID-19. Але популяційний імунітет означав би, що надзвичайні заходи, що діють у багатьох країнах, можуть бути скасовані.

Швидкість, з якою уряди пом’якшать заходи у сфері охорони здоров’я, буде критично важливою. Деякі з цих заходів (наприклад повне блокування та обмеження певних галузей) мають значні соціальні та економічні наслідки, а інші (наприклад тестування та відстеження), хоч і дорогі, — ні. Багато урядів застосовують пакети заходів, спрямованих на мінімізацію кількості випадків COVID-19 та надмірної смертності, одночасно максимізуючи соціальні та економічні ступені свободи.

Back to next normal

Друга кінцева точка пандемії може бути досягнута раніше, ніж перша. За підрахунками фахівців консалтингової компанії «McKinsey», найбільш ймовірним часом для цього у розвинених країнах є І або ІІ кв. 2021 р. Ключовим фактором досягнення другої кінцевої точки є зниження смертності.

Суспільство звикло відстежувати кількість заражень COVID-19 (кількість нових випадків). Але підрахунок випадків має значення насамперед тому, що люди помирають від хвороби, і тому, що ті, хто її переживає, можуть мати довгострокові наслідки для здоров’я після зараження. Останнє є сферою наукової невизначеності, але існує занепокоєння щодо того, що деякі пацієнти, які одужали, стикнуться з довгостроковими наслідками.

Більшість країн досягла значного прогресу у зменшенні кількості випадків смерті та госпіталізації, пов’язаних з COVID-19. Деякі з них близькі до усунення надмірної смертності. Ці результати, як правило, були досягнуті завдяки поєднанню декількох помірно ефективних заходів, а не одному «великому вибуху».

Перехід до нової форми нормального життя відбуватиметься поступово. Терміни такого переходу залежатимуть від прогресу на шляху до популяційного імунітету, як було детально описано раніше (оскільки більша кількість людей з імунітетом означає менше випадків смерті та довгострокових наслідків для здоров’я), та від ефективності заходів у сфері охорони здоров’я в країні. Такі переходи можуть активізуватися в І та ІІ кв. 2021 р. у розвинених країнах і значно відрізнятися за часовими рамками.

Для отримання можливості повернутися до нової форми нормального життя необхідний певний прогрес у досягненні епідеміологічної кінцевої точки, а для цього треба схвалити вакцину та забезпечити її доступність серед груп високого ризику. Обнадійливі результати щодо природного та перехресного імунітету допоможуть прискорити ці події. П’ять наступних критеріїв також сприятимуть переходу до нормального життя — чим більше з них буде впроваджено, тим швидше буде досягнутий результат:

• постійне вдосконалення урядами застосування заходів у сфері охорони здоров’я (таких як тестування та відслідковування нових випадків), що несуттєво обмежують економічну та соціальну діяльність;
• збереження заходів у сфері охорони здоров’я, поки не буде досягнуто популяційного імунітету;
• точне широкодоступне швидке тестування;
• постійний прогрес у лікуванні (включаючи профілактику до і після експозиції) та клінічне лікування COVID-19, що призводить до зниження коефіцієнта смертності від інфекції;
• впевненість громадськості у тому, що довготривалих наслідків для здоров’я тих, хто одужує від COVID-19, немає.

Новий сценарій: ефективна вакцинація

Хоча ситуація виглядає дещо кращою в Південній півкулі, більша частина Європи та Північної Америки перебуває на етапі розпалу «осінньої хвилі» з перспективою важкої зими попереду. Проте останні 2 тиж принесли нову надію, породжену підсумковими результатами випробувань вакцин «Pfizer»/«BioNTech» та проміжними даними випробувань «Moderna», які показують ефективність близько 95% і прогрес у напрямку лікування тяжкого перебігу COVID-19. Чи зробило це ймовірнішим більш ранній кінець пандемії?

Якщо коротко, то останні розробки служать головним чином для зменшення невизначеності термінів. Позитивні показники досліджень вакцин означають, що в США, швидше за все, досягнуть епідеміологічної кінцевої точки (популяційного імунітету) у ІІІ або IV кв. 2021 р. Більш ранній термін досягнення популяційного імунітету — наприклад, в І–ІІ кв. 2021 р. — тепер менш ймовірний сценарій розвитку подій, так само як і більш пізній варіант — 2022 р. Якщо вийде поєднати ці вакцини з ефективнішим впровадженням заходів у сфері охорони здоров’я та ефективним розширенням нових методів лікування та діагностики, поряд із перевагами сезонності, то буде можливо знизити смертність у ІІ кв. 2020 р. настільки, що США будуть готові до переходу до нормального життя.

Вторинний ефект нещодавніх досліджень вакцин полягає в тому, що формування популяційного імунітету швидше за все відбудеться в ІІІ кв. 2021 р., а не в IV кв. 2021 р. Однак основ­ні питання все ще залишаються не вирішеними, навіть щодо вакцин, наприклад такі, як довгострокова безпека, своєчасний та ефективний розподіл та прихильність до вакцин населення, не кажучи вже про довгострокові епідеміологічні питання, такі як тривалість імунітету.

Наведені дані актуальні для США та інших розвинених країн, що матимуть швидкий доступ до вакцин. Графіки виходу з коронавірусної кризи інших країн залежатимуть від строків доступу до вакцин та інших факторів. Наразі розглянемо 5 найважливіших висновків з наукових досліджень щодо вакцин та обговоримо, чому оцінка термінів виходу із пандемії суттєво не змінює доступу до ефективних вакцин.

Вакцини та антитіла

Протягом останніх 2 тиж світ вітав результати досліджень «Pfizer» та його партнера «BioNTech», а також «Moderna». Отримані результати — 95% ефективність — перевершили найоптимістичніші прогнози експертів. Вища ефективність забезпечує більшу користь для будь-якої вакцинованої особи та може сприяти збільшенню прихильності до вакцинації серед деяких верств населення. Це також зменшує частку популяції, яку необхідно вакцинувати для досягнення популяційного імунітету.

Компанія «Moderna» також оголосила, що її вакцина є стабільнішою при стандартних температурах, ніж очікувалося, і їй буде потрібно лише охолодження, щоб підтримувати її стабільною протягом 30 днів — ще одна хороша новина. Нарешті, існує низка інших вакцин на пізніх стадіях досліджень, дані яких очікуються у найближчі місяці.

Обережність все ще виправдана. Дані про безпеку вакцин «Pfizer» та «Moderna» поки що виглядають багатообіцяючими (про жодні серйозні побічні ефекти не повідомляється), але найближчі місяці дадуть повну картину завдяки збільшенню обсягу вибірки. Поки що не відомо, як довго триватиме захист, отриманий завдяки вакцинації. У дослідженні «Pfizer» брали участь діти (віком від 12 років), але ефективність у віці до 18 років залишається невідомою.

Окрім вакцин, наука також прогресує в галузі терапії COVID-19. Наприклад, бамманівімаб — антитіло компанії «Eli Lilly» та коктейль антитіл REGN-COV2 компанії «Regeneron», як припускають, можуть зменшити потребу в госпіталізації пацієнтів з високим ризиком та мати потенціал щодо постконтактної профілактики. Хоча їх не рекомендують застосовувати у госпіталізованих пацієнтів, ці антитіла додають до зростаючого терапевтичного арсеналу та протоколів лікування COVID-19 (DeFranceso L., 2020). Це той випадок, де крок за кроком поступовий прогрес може допомогти знизити смертність. У сукупності ці методи лікування та зміни в клінічній практиці знизили смертність у госпіталізованих на 18% (Horwitz L. et al., 2020).

Глибоке занурення: результати дослідження вакцин

Результати дослідження вакцин дали надію, та разом з тим породили нові запитання та проб­леми.

Вікові обмеження вакцини підвищують вимоги до охоплення щепленням, щоб досягти популяційного імунітету. Очікується, що дві згадані вакцини будуть спочатку призначені для використання тільки у дорослих. Незрозуміло, коли буде схвалено їх застосування у дітей. Одним із наслідків цього є те, що внесок вакцин у популяційний імунітет буде залежати від дорослих, принаймні до тих пір, поки вакцини не будуть схвалені для використання у молодших популяціях.

Якщо вакцини ефективні, безпечні та розподіляються серед усіх вікових груп, рівень охоп­лення вакцинами близько 45–65% — у поєднанні з прогнозованим рівнем природного імунітету (у людей, що перехворіли) — це може дозволити забезпечити формування популяційного імунітету. Наприклад, за різними оцінками, серопревалентність у США оцінюється в межах 0–25%.

З іншого боку, якщо вакцини ефективні, але розподіляються лише серед дорослих, які наприклад у США становлять лише 76% населення, то для досягнення популяційного імунітету може знадобитися вищий рівень охоплення вакцинами — близько 60–85%.

Іншим наслідком вікових обмежень вакцинації є те, що діти старшого віку, у яких випадки розвитку COVID-19 є вдвічі частішими, ніж серед молодших дітей, і які мають більші вірусні навантаження (і, отже, більшу потенційну заразність), ніж дорослі, можуть не мати безпосереднього доступу до вакцин (Leeb R. et al., 2020).

Нез’ясований вплив вакцин на передачу вірусу може підвищити необхідний рівень охоплення. Випробування вакцин та схвалення регуляторних органів базуватимуться на безпеці та ефективності зменшення кількості вірусологічно підтверджених симптоматичних захворювань. Це не те саме, що зменшення передачі інфекції. Тобто не враховуються так звані безсимптомні носії. Ця різниця може мати велике значення для досягнення можливості переходу до нормального життя — другої кінцевої точки.

На практиці маємо дані про те, що рідше вакциновані люди хворіють на COVID-19 (і рідше тяжко переносять хворобу), але не маємо відомостей, наскільки ймовірно, що вони передаватимуть інфекцію іншим. Це важлива відмінність, оскільки основний фактор, який забезпечує популяційний імунітет, — зниження ризику передачі. Якщо, наприклад, вакцина на 75% ефективна щодо зниження ризику передачі інфекції, то для формування популяційного імунітету потрібно охопити близько 60–80% населення. І якщо вакцина лише на 50% ефективно зменшує передачу, необхідно буде охопити понад 90% (і до 100%, якщо вакцинувати можливо лише дорослих).

Широкі варіації локальної серопревалентності свідчать про неоднорідні шляхи досягнення популяційного імунітету. У багатьох регіонах стають доступними результати досліджень серопревалентності. Наприклад, в США вони варіюють в широких межах — від 1–2% у штатах Колорадо та Канзас, до 14–20% у Нью-Джерсі та Нью-Йорку (за даними Центру контролю та попередження хвороб (Centers for Disease Control and Prevention) станом на 15.11.2020 р.). Оскільки досягнення популяційного імунітету частково залежить від природного імунітету населення, виявляється, що деякі регіони є ближчими до формування популяційного імунітету, ніж інші (і, ймовірно, наразі зазнали гіршого впливу на здоров’я населення). Виходячи з цілого ряду можливих сценаріїв вакцинації та того факту, що ті, хто інфікувався SARS-CoV-2, все ще матимуть право на вакцинацію, то кожні 10 процентних пунктів збільшення серопревалентності можуть приблизно перетворитися на місячне прискорення щодо термінів досягнення епідеміо­логічної кінцевої точки.

Однак не виключено, що регіони з вищою серопревалентністю можуть також мати більш високі пороги популяційного імунітету, оскільки їх популяції можуть змішуватися більше, що мог­ло, власне, бути причиною вищих показників серопревалентності з самого спочатку.

Потенційно менша тривалість імунітету може продовжити шлях до «кінця». Наразі незрозуміло, як довго триває імунний захист після зараження COVID-19. Тривалість імунітету має значення. Наприклад, якщо природний імунітет до COVID-19 триває 6–9 міс, на відміну від багаторічного (наприклад правець) або довічного (кір), популяційний імунітет навряд чи буде сформовано, якщо рівень вакцинації дорослих не наблизиться до 85%. Хоча реінфекція COVID-19 задокументована, але рідкісна, зараз є дослідження, які ставлять під сумнів стійкість імунітету. За даними деяких досліджень, рівень антитіл може знизитися вже через 2 міс, тоді як обсерваційне дослідження у Великобританії показало, що поширеність антитіл знизилась на 26% протягом 3 міс (Ibarrondo F.J. et al., 2020). Взаємозв’язок між зменшенням антитіл та ризиком реінфекції залишається нез’ясованим. Інші дослідження демонструють, що навіть при зниженні рівня антитіл до коронавірусу імунна система все ще може реагувати за допомогою інших специфічних В-клітинних та Т-клітинних імунних шляхів, щодо яких нові дані свідчать про знач­но більшу стійкість навіть через 6 міс (Cox R., Brokstad K., 2020).

Проблеми з виробництвом та поставками є зрозумілішими, але вони нікуди не зникли

Якщо вихідні дані про ефективність випробувань вакцин «Pfizer» та «Moderna» не зазнають змін, і якщо не виникне суттєвих проб­лем із безпекою, то початковий попит, ймовірно, буде високим. Два перспективних кандидати краще, ніж один, але поставки, безсумнівно, будуть обмеженими протягом наступних місяців після схвалення. Ситуація може бути динамічною, оскільки вакцини затверджуються в різний час, кожна з них має свої особливості виробництва та розподілу. Наприклад, дані свідчать про те, що вакцина «Модерни» стабільна при температурі 2–8 °С протягом 30 днів та 6 міс при –20 °С. Вакцину «Pfizer» можна зберігати у звичайних морозильних камерах до 5 днів або в спеціальних холодильних камерах протягом 15 днів при відповідному поводженні. Більш тривале зберігання потребує заморожування при –70 °С, що вимагає спеціального обладнання. І «Pfizer», і «Moderna» є дводозовими вакцинами, тому необхідний суворий контроль за завершенням серії. Ці та інші складнощі створюють ризик затримки проведення вакцинації навіть у розвинених країнах.

Кінець пандемії є більш певним і може бути трохи ближчим

Хоча зима 2020/2021 рр. у Північній півкулі буде складною, швидше за все, зниження смертності від COVID-19 у розвинених країнах спостерігатиметься вже у ІІ кв. (або, можливо, наприкінці І кв.) 2021 р. Сезонність та пов’язані з цим зміни у поведінці людей знову почнуть працювати на нашу користь навесні, а також комбінація вакцинації, орієнтованої на осіб із найвищим ризиком (і відповідне зниження ризику тяжкого перебігу COVID-19), досягнення в лікуванні, розширене використання діагностики та краще впровадження заходів у сфері охорони здоров’я будуть сприяти значному зниженню смертності від COVID-19 у ІІ кв. 2021 р. На цьому етапі, коли щомісячна смертність від COVID-19 почне нагадувати смертність від грипу в середньому за рік, можна буде спостерігати перехід до нормального життя, хоча заходи у сфері охорони здоров’я все ще будуть дуже важливими.

За оцінками аналітиків консалтингової компанії «McKinsey», на виробництво та розподіл достатньої кількості доз вакцин для формування популяційного імунітету тільки у США буде необхідно 3–8 міс. Припускається, що формування популяційного імунітету у цій країні буде можливе у липні–грудні 2021 р. Нові вакцини можуть дещо прискорити терміни кінця пандемії — триваючий сплеск випадків, ймовірно, не вщухне впродовж зими, що призведе до підвищення рівня природного імунітету у ІІ кв. 2021 р. Крім того, ефективність вакцин, яка перевищує очікувану, може допомогти компенсувати проблеми охоплення, які прогнозують опитування. Ці два фактори можуть посувати терміни і зробити закінчення пандемії в ІІІ кв. трохи більш імовірним, ніж у IV кв. 2021 р.

Значно більша кількість заражень взимку, аніж прогнозується, також може пришвидшити формування популяційного імунітету. До того ж залишаються питання щодо тривалості імунітету та довгострокової безпеки вакцин (враховуючи обмежені дані, наявні на даний момент).

Водночас навіть коли сформовано популяційний імунітет, для контролю ризику розвитку спалахів COVID-19 все ще будуть необхідні постійний моніторинг, потенційна ревакцинація та лікування окремих випадків. Але вони потрап­лять у категорію рутинного лікування інфекційних хвороб — а не заходів, що змінюють життя суспільства, що ми всі пережили цього року.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!