Розквіт антибіотикорезистентності, чи Як швидко ми повернемося в епоху Середньовіччя?

Коли ви востаннє приймали антибіотики? Хто їх призначав: лікар, сусідка/знайома, гугл чи в аптеці порадили? Яких симптомів ви хотіли позбутися за їх допомогою? У більшості випадків відповіді на ці питання, на жаль, не будуть обґрунтовані доказовою медициною, а досить часто — навіть простою логікою. Адже остання жодним чином не пояснить «розквіт» споживання антибіотиків при вірусних захворюваннях, як-то грип чи коронавірусна хвороба? Причому пацієнти не тільки даремно витрачають кошти, а й піддають невиправданому ризику своє здоров’я. І незважаючи на всі досягнення техніки і медицини, сьогодні існує реальна загроза повернутися до часів Середньовіччя, коли люди помирали від найпростіших інфекцій і хвороб. Причина цього — стрімке поширення антибіотикорезистентності.

Стійкість до антибіотиків: чому це небезпечно

Стійкість до антибіотиків (антибіотикорезистентність) розвивається, коли внаслідок застосування антибіотиків змінюються бактерії: вони стають нечутливими до антибіотиків, які застосовують для лікування спричинених ними інфекцій. Тобто антибіотикорезистентність розвивається у бактерій, а не в людей чи тварин. Що більше бактерії адаптовані до антибіотиків, то загрозливішою стає ситуація в майбутньому.

Цю важливу особливість мікроорганізмів передбачав ще Олександр Флемінг (Alexander Fleming), який у своїй промові під час отримання Нобелівської премії в галузі медицини за відкриття пеніциліну попередив про можливість утворення стійких мікроорганізмів, якщо антибіо­тики використовуватимуться безвідповідально.

Антибіотикорезистентність також побічно впливає на лікування неінфекційних захворювань, роблячи його більш складним. Наприклад, сучасні методи лікування раку часто пригнічують імунну систему пацієнтів, що знижує їх здатність боротися з інфекціями. Без ефективної антимікробної терапії для профілактики або лікування інфекції хіміотерапія раку стає неетичною.

Хоча безвідповідальне застосування лікарських засобів є основною причиною розвитку резистентності, існують й інші важливі чинники, які необхідно враховувати. Такими є, наприклад, сільськогосподарська практика та тваринництво.

Так, антибіотики дають тваринам не як лікарські засоби, а як стимулятори росту чи кормові добавки. Резистентні до протимікробних препаратів бактерії, що виникають в результаті сільськогосподарської діяльності, потрапляють до людини через їжу та до навколишнього середо­вища взагалі, створюючи тим самим можливість для антибіотикорезистентних бактерій перетинати національні кордони.

У доповіді Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) «Antimicrobial resistance — Global report on surveillance 2014» представлена оцінка економічного навантаження на бюджети країн внаслідок антибіотикорезистентності.

Тільки в ЄС вартість лікування резистентних патогенів оцінювалася приблизно в 1,5 млрд євро на рік. Управління з оцінки технологій (Office of Technology Assessment), США, підрахувало, що витрати на управління антибіотикорезистентністю в США становлять до 10 млрд дол. США на рік. За тим же звітом ВООЗ, очікується, що в найближчі 35 років близько 300 млн осіб передчасно помруть через антибіотикорезистентність.

Також ВООЗ зазначає, що масштаб економічного збитку від лікарсько-стійких інфекцій можна буде порівняти з таким від фінансової кризи 2008 р., а  поширення антибіотикорезистентності у 2050 р. може призвести до зниження світового ВВП на 2–3,5% і збитку в 100 трлн дол.

Боротьба з антибіотикорезистентністю в ЄС

У травні 2015 р. ВООЗ було прийнято Глобальний план дій зі стійкості до протимікробних препаратів (Global Action Plan On Antimicrobial Resistance). Ним визначено 5 стратегічних завдань:

• підвищення інформованості і розуміння проблеми стійкості до антимікробних препаратів за рахунок ефективної комунікації, освіти та навчання (в тому числі проведення Всесвітнього тижня правильного використання антибіотиків (World Antibiotic Awareness Week));
• зміцнення бази фактичних даних шляхом посилення глобального епідемічного нагляду та наукових досліджень. Стандартизований підхід до збору, аналізу та обміну даними зі стійкості до протимікробних препаратів на глобальному рівні забезпечує Глобальна система епідемічного нагляду за стійкістю до протимікробних препаратів (Global Antimicrobial Resistance Surveillance System — GLASS);
• скорочення числа випадків зараження;
• сприяння раціональному використанню протимікробних препаратів. В оновленому Переліку основних лікарських засобів ВООЗ (WHO Model list of essential medicines) в редакції 2017 р. передбачені нові рекомендації щодо застосування антибіотиків для лікування тих чи інших інфекційних захворювань;
• забезпечення стабільних інвестицій в дослідження і розробку антимікробних препаратів і засобів діагностики (створений список бактерій, для боротьби з якими терміново потрібно створити нові антибіотики).

На підставі цих документів в 2016 р. Міжнародна фармацевтична федерація (International Pharmaceutical Federation — FIP) видала довідник «Боротьба з антибіотикорезистентністю: внесок фармацевтів» (Fighting antimicrobial resistance: The contribution of pharmacists). В даному документі висвітлені питання поширення стійкості до протимікробних препаратів у різних країнах, обсяги застосування таких лікарських засобів, розглянуті програми з боротьби з антибіотикорезистентністю, досягнення і досвід різних країн світу з цього питання.

На засіданні Ради FIP під час 77-го Всесвітнього конгресу з фармації та фармацевтичних наук FIP (77^th World Congress of pharmacy and pharmaceutical sciences) було представлено Положення FIP щодо політики контролю протимікробної резистентності. У даному Положенні FIP озвучує ряд рекомендацій для учасників процесу охорони здоров’я, зокрема урядів і працівників фармацевтичної сфери.

Урядам і регуляторам дане Положення рекомендує:

• розробляти, фінансувати, впроваджувати, моніторувати й оцінювати національні плани дій щодо боротьби з антибіотикорезистентністю;
• визначати рівень споживання антимікробних речовин людьми і тваринами;
• переконатися, що всі антибіотики, перераховані в списках основних лікарських засобів ВООЗ, доступні в країні;
• співпрацювати з працівниками сфери охорони здоров’я та ветеринарними товариствами з метою організації освітніх заходів;
• зміцнювати і застосовувати законодавчий і регуляторний контроль видачі дозволів на продаж, рекламу, імпорт, експорт, призначення, реалізацію, поширення й інші способи поставки антибіотиків, в тому числі через інтернет або за допомогою телекомунікацій;
• розробити відповідні програми імунізації дорослих, дітей і тварин проти захворювань, яким можна запобігти шляхом вакцинації;
• встановити і забезпечити застосування ефективних способів утилізації антибіотиків і біо­захисту, щоб запобігти забрудненню ґрунту і джерел води;
• розробити програму «повернення і знищення» для невикористаних антибіотиків або таких з вичерпаним терміном дії;
• включити протимікробну допомогу в професійну освіту;
• підтримувати відкриття і розробку нових економічно ефективних протимікробних препаратів, альтернатив антибактеріальних препаратів і проведення досліджень в сфері поліпшення використання наявних антибіотиків, включаючи нові комбінації.

Представникам фармацевтичного сегмента FIP рекомендує:

• працювати з урядами для забезпечення належного законодавчого контролю над обігом антибактеріальних препаратів;
• контролювати, щоб реалізація антибіотиків проводилася відповідно до законодавства країни;
• замовляти протимікробні ліки тільки з надійних джерел, щоб забезпечити їх якість, безпеку та ефективність;
• заохочувати використання інструментів діагностики перед застосуванням антибіотиків;
• переконуватися, що правильний антимікробний препарат призначений відповідному пацієнту, а також дотримані необхідна тривалість і схема лікування, правильне дозування й інтервали між прийомами;
• сприяти поширенню використання доказової медицини при призначенні і застосуванні протимікробних препаратів;
• заохочувати пацієнтів дотримуватися рекомендованої схеми лікування;
• рекомендувати інші ліки, крім антимікробних препаратів, у тому числі при лікуванні вірусних та/або локальних інфекцій;
• надавати оновлену інформацію про антибіо­тики пацієнтам, а також фахівцям у сфері охорони здоров’я і ветеринарії та іншим зацікавленим сторонам;
• пропагувати необхідність імунізації;
• активно перешкоджати самолікуванню, використанню або зберіганню для майбутнього використання залишків антимікробних препаратів пацієнтами.

Антибіотикорезистентність і Україна

На підставі рекомендацій ВООЗ і Європейської комісії уряди країн повинні були розробити національні програми по боротьбі з антибіотикорезистентністю до травня 2017 р.

7 жовтня 2016 р. за ініціативою Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я відбувся круглий стіл «Антибіотикорезистентність і інфекційний контроль» за участю народних депутатів України, представників Адміністрації Президента України, Кабінету Міністрів України, Міністерства охорони здоров’я України, інших зацікавлених міністерств і відомств, департаментів охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Національної академії медичних наук України, закладів вищої освіти, медичних установ, асоціацій, а також представників міжнародних, громадських організацій та ЗМІ.

За результатами круглого столу було вирішено розробити Порядок збору інформації про застосування зареєстрованих в Україні протимікробних лікарських засобів, посилити контроль за призначенням антибіотиків і їх відпуском в аптечних закладах, розробити національну стратегію і план дій по боротьбі зі стійкістю до антимікробних препаратів.

Однак на даний момент національна стратегія боротьби з антибіотикорезистентністю в Україні так і не розроблена.

І це при тому, що, за аналізом даних лабораторій 24 обласні лікарні України за 2013–2017 рр., який проводила Всеукраїнська асоціація інфекційного контролю та антибіотикорезистентності:

• кількість штамів мікроорганізмів, стійких до одного антибіотика, становить 70,7%;
• кількість штамів мікроорганізмів, стійких до антибіотиків 2–3 класів, становить 37,5%;
• кількість штамів мікроорганізмів, стійких до антибіотиків 4 або більше класів, становить 26,3%.

На жаль, ситуація з раціональним застосуванням антибіотиків в Україні залишає бажати кращого. Так, у 2020 р. відмічено шалений сплеск застосування антимікробних засобів на фоні епідемії коронавірусної хвороби. Тут варто нагадати, що вірусні захворювання, до яких належить коронавірусна інфекція, не потребують застосування антибіотиків.

Поряд з тим, застосування антимікробних засобів у 2020 р. носило неконтрольований характер, і пацієнтам (у тому числі без відповідних підстав) призначали декілька антимікробних засобів, чи навіть антибіотики резерву (препарати, які використовують у випадку, якщо до всіх інших антибіотиків бактерія резистентна).

Наприклад, при аналізі лікарських призначень у 2020 р. відмітили, що одному пацієнту поряд з іншим антимікробним засобом був призначений линезолідин. ВООЗ відокремила цей препарат у групу «Антибіотики групи резерву». Це означає, що «…ці антибіотики повинні бути в наявності в усьому світі, але їх застосування необхідно обмежити винятковими специфічними випадками та умовами, коли всі інші альтернативи виявляються недієвими або невідповідними. Вони повинні застосовуватися виключно для лікування підтверджених або підозрюваних інфекцій, викликаних збудниками з множинною лікарською стійкістю. Антибіотики групи резерву повинні розглядатися в якості препаратів «крайнього заходу»». Тому раціональність такого лікарського призначення викликає сумніви.

Восени, коли спостерігався спалах коронавірусного захворювання, витрати українців в аптеках* на антимікробні засоби сягали до 300 млн. грн на тиждень (рис. 1 та 2). Тобто ми говоримо не про лікування у стаціонарі, а амбулаторне лікування. Завдяки комплексним зусиллям Уряду, МОЗ та громадськості вдалося зменшити таке шалене неконтрольоване застосування антибіотиків.

РИС. 1

Потижнева динаміка аптечного продажу лікарських засобів АТС-групи J01 у грошовому вираженні із зазначенням темпів зростання/зниження порівняно з аналогічним періодом попереднього року

РИС. 2

Потижнева динаміка аптечного продажу лікарських засобів АТС-групи J01 у натуральному вираженні із зазначенням темпів зростання/зниження порівняно з аналогічним періодом попереднього року

Сьогодні ж ми знову спостерігаємо значне збільшення споживання антимікробних засобів українцями, а витрати на такі препарати в аптеках сягають 200 млн. грн на тиждень. Такий неконтрольований попит на антимікробні засоби може бути пов’язаний з декількома факторами:

1. Нераціональне призначення лікарями.

2. Відсутність доступності необхідної лабораторної діагностики.

3. Значний об’єм самолікування та неприхильність до лікування.

4. Відпуск антибіотиків без рецепта.

Що стосується першого пункту, то лікарі призначають антибіотики без підтвердження наявності бактеріальної інфекції у пацієнта, що, в свою чергу, пов’язане з відсутністю необхідної лабораторної діагностики. Нагадаємо, що програма з лабораторної діагностики мала компенсуватися НСЗУ в рамках Програми медичних гарантій (ПМГ), однак проєкт так і не стартував минулого літа. Таким чином, для того щоб визначити необхідність застосування антибіотиків лікарем, пацієнту необхідно за свої кошти здавати необхідні аналізи, що не є доступним для всіх. Це стосується як розгорнутого аналізу крові, так і рентгену, наприклад. Далі для визначення чутливості бактерії до певного антибіотика (визначення раціональної та дієвої терапії) пацієнт має здати аналіз на чутливість, що виконується близько 10 днів. Такого часу, зазвичай, пацієнт не має та потребує негайного лікування. А сучасні аналізи на чутливість, що виконуються у швидкий термін, у державних лікарнях виконати неможливо через застарілу матеріально-технічну базу.

Як боротися з проблемою в Україні?

Звичайно, така глобальна та комплексна проблема потребує відповідних рішень, а саме:

1. Запуску програми лабораторної діагностики в рамках ПМГ для забезпечення раціональної терапії пацієнтів.

2. Контролю за раціональним призначенням лікарями антимікробних засобів.

3. Просвітницької роботи, спрямованої як на спеціалістів охорони здоров’я, так і пацієнтів, щодо раціонального застосування антибіотиків.

4. Контролю відпуску антимікробних засобів з аптек шляхом впровадження електронного рецепта на цю групу препаратів.

При цьому оскільки провізори часто є першою контактною точкою пацієнта з працівниками охорони здоров’я, вони відіграють значущу роль у консультуванні хворих із незначними недугами, направляючи їх в разі потреби до лікаря.

Така ситуація дає фармацевтам унікальну можливість запропонувати ефективне управління лікарською терапією та консультування з питань застосування лікарських засобів, а також залучати пацієнтів до належного, ефективного, безпечного і відповідального застосування ліків і за рахунок консультацій і співпраці з лікарями забезпечити оптимальне й відповідальне застосування антибіотиків.

Профілактика та контроль інфекцій є важливою стратегією для боротьби з ними та подальшим зменшенням застосування антибіотиків. Це передбачає програму інформування суспільства щодо належної гігієни (в тому числі миття рук), навичок щодо правильної поведінки під час чхання/кашлю, ізоляції інфікованих пацієнтів від здорових людей тощо. У таких стратегіях профілактики фармацевти мають брати безпосередню участь.

Якість лікарських засобів є одним із вирішальних факторів запобігання розвитку антибіотикорезистентності. Контрафактні лікарські засоби являють собою серйозну загрозу для здоров’я населення, й антибіотики є од­нією з груп, яку фальсифікують найбільше. Підроблені ліки можуть не викликати терапевтичного ефекту взагалі чи навіть бути токсичними. До того ж якщо ліки мають правильну діючу антимікробну речовину, але в недостатній кількості, це спричиняє розвиток антибіотикорезистентності. Фармацевтичні фахівці мають захищати цілісність ланцюга поставок і закупівлі лікарських засобів, бути уважними до відмінностей в якості упаковки, маркування або анотації та у фізичних показниках ліків.

Що може зробити кожен, щоб запобігти розвитку стійкості до антибіотиків?

Навіть у разі розробки нових препаратів серйозна загроза антибіотикорезистентності залишиться, якщо не зміниться поведінка кожного з нас. Адже головними причинами розвитку антибіотикорезистентності є надмірне застосування антибіотиків і недотримання курсу лікування.

Як попередити такі жахливі наслідки? Ось що може зробити кожен з нас:

• не займатися самолікуванням — приймати антибіотики лише за призначенням лікаря;
• не переривати лікування. Проходити пов­ний курс антибіотиків, навіть якщо стало краще;
• ніколи не застосовувати антибіотики, які залишилися після курсу прийому;
• ніколи не ділитися антибіотиками з друзями, родичами, знайомими та не призначати їм лікування;
• попереджувати інфекції — регулярно мити руки, уникати контакту із хворими і вчасно робити щеплення.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!