Фармацевтичні огляди за суспільний рахунок: чому вони так важко приживаються?

Наслідуючи світовий порядок денний, ми знайомимося з передовим досвідом фармацевтів із керування фармакотерапією. Проте навіть за наявності базових сприятливих умов (покриття вартості лікування переважно за громадський рахунок, безкоштовні для пацієнта послуги лікаря та фармацевта) ефективність подібної діяльності може виявитися нижчою за очікувану. З цієї причини служби охорони здоров’я Швейцарії та Великобританії відмовилися від придбання таких послуг. Щоправда, в Англії їх одразу переформатували.

«Вони були надто хороші для них», — так коротко можна зазначити словами класика. Ось і в Польщі дуже велика спокуса піти передовим — англійським шляхом. Найкращий світовий досвід, правда чисто в теоретичній площині, був добре перекладений на польський ґрунт (Deloitte Polska, 2018; ISBE, 2020; Ministerstwо Zdrowia, 2020). Проте що ми бачимо в міністерському звіті як пропозицію щодо фінансування? «З метою збільшення пулу коштів, що виділяються на фармацевтичну допомогу, рекомендується введення плати за ліки, що стягується пропорційно до ціни кожної проданої упаковки безрецептурних ліків. Отримані таким чином кошти мають бути спрямовані у вигляді цільового фонду на додаткове фінансування послуг фармацевтичної допомоги. На основі даних, отриманих з Єдиної системи моніторингу обігу лікарських засобів (Zintegrowanego Systemu Monitorowania Obrotu Produktów Leczniczych), у табл. 1 показано можливе значення одержуваного співфінансування».

При цьому, за даними IQVIA, середня ціна безрецептурного препарату становила у 2020 р. 17,07 злотих (119 грн), тобто до цільового фонду пропонували відраховувати близько 0,05; 0,25 або 0,5% від середньої вартості упаковки. Відмітимо, що показники в Україні і за обсягами продажу безрецептурних ліків, і за ціною 1 упаковки ненабагато відрізняються від польських.

Життя вносить свої корективи в подібні плани, і нещодавно замість збільшення податків та акцизів вжито заходи з їх безпрецедентного зниження. При цьому пілотний проєкт з фармакотерапевтичних оглядів, що стартував із початку 2022 р. (przeglądów lekowych), вийшов дуже скромним за масштабами: від 750 до 1000 пацієнтів з фінансуванням трохи більше 150 тис. злотих (1 млн грн).

То що ж, запровадження цієї новаторської послуги в Польщі залишається далекою перспективою, яку важко реалізувати? Не обов’язково, тому що потреба в оптимізації фармакотерапії залишається дуже високою через важливу обставину: у країні гостро не вистачає лікарів, а фармацевти були і залишаються «першою контактною особою» при більшій частині проблем зі здоров’ям. Хто стверджуватиме, що вони вже зараз не пропонують допомогу при легких недугах (Minor Ailments Service)? Не відпускають рецептурні ліки без призначення лікаря (Independent Prescribing)? Чи не досліджують лікарські взаємодії, не допомагають пацієнтам позбутися непотрібних призначень (Мedicines Review)? Звичайно, вони це роблять практично скрізь, але ця діяльність здебільшого не документується. Тому втрачаються можливості належної організації, міжпрофесійного спілкування, моніторингу, контролю та оплати наданих послуг.

Багато змінюється з розвитком цифровізації системи охорони здоров’я. Крім важкоздійсненного перенесення на наш ґрунт ініціатив «з дещо іншого життя», з’являється можливість створення відповідних умов для розвитку вже існуючих форм. Потрібно лише трохи підкоригувати наявну правову базу та…

Не дуже віриться? Навіщо ж тоді в Польщі фармацевтам дозволили призначати рецептурні препарати? До речі, ця ініціатива є унікальною. «1 квітня 2020 р. Польща, країна в Центральній Європі з населенням 37 млн осіб, значно розширила компетенції фармацевтів, впровадивши положення, що дозволяє виписувати рецепти будь-якому пацієнтові в будь-якій ситуації, яка становить ризик для здоров’я. Це правозастосування та його наслідки для системи охорони здоров’я можуть у найближчому майбутньому спричинити значний вплив на фармацевтичне регулювання в інших країнах регіону Центральної та Східної Європи, де лише Польща дозволяє фармацевтам виписувати рецепти», — зазначено у швейцарському науковому журналі, де вперше проаналізовано цей досвід (Zimann A. et al., 2021).

«Розвиток цифровізації в охороні здоров’я має сприяти створенню ефективної системи фармацевтичної допомоги насамперед для покращення обміну інформацією між пацієнтом, лікарем та фармацевтом, — зазначено у звіті (MZ, 2020). — Фармацевтична допомога за визначенням є документованим процесом, і ця фіксація повинна формуватися в електронному вигляді у складі електронної медичної документації (ЕМД) від початку реалізації (послуги). Це робиться з метою підвищення доступності медичної інформації для пацієнтів та всього терапевтичного колективу, а також вибіркового інформування платника у разі реалізації фармацевтичних медичних послуг, що фінансуються за державні кошти».

І ще: «ЕМД забезпечить діалог фармацевт — лікар, необхідний для фармацевтичної допомоги, що є основою для реалізації рекомендацій фармацевта щодо лікарських засобів, які призначаються лікарем… Функціонал облікового запису пацієнта (Internetowe Konto Pacjenta — IKP) має бути розширений за рахунок включення модуля фармацевтичної допомоги, куди будуть включені рекомендації фармацевта, сформульовані у процесі надання послуги. Це дасть пацієнтові можливість прочитати їх знову/пізніше або проконсультуватися з іншим працівником охорони здоров’я, що є важливим з точки зору прав пацієнта.

У принципі коли інформація про послугу — чи то лікарський огляд, чи виписка рецепта — буде з’являтися в ЕМД, це буде документація діяльності, яку можна оцінювати з різних точок зору і яка спричинить відповідальність. З огляду на багаторічну дію цієї вимоги (про професійну відповідальність) до лікарів та медсестер, відповідні правові положення повин­ні бути адаптовані для охоплення також фармацевтів та аптек, які надають фармацевтичну допомогу. Необхідно визначити обсяги страхування та гарантовані суми, — зазначається MZ. — Суб’єкт загальнодоступної аптеки та фармацевт, що веде індивідуальну фармацевтичну практику, для початку надання фармацевтичної допомоги повинні укласти договір страхування цивільної відповідальності перед третіми особами. Необхідно детально визначити обсяги обов’язкового страхування та мінімальну гарантовану суму з урахуванням специфіки надання послуг фармацевтичної допомоги».

Польські фармацевти, схоже, готові до розвитку подій. Результати свіжого дослідження за участю 493 фармацевтів із громадських аптек країни свідчать, що 23,1% опитаних уже проводили огляди, а 63,9% готові їх проводити (Merks P. et al., 2022). При цьому 33,7% учасників вважають, що пацієнти повинні брати фінансову участь у платі за дану послугу (пропонована сума в середньому становила 37,2 злотих (260 грн)), при цьому відшкодування з боку громадського платника за огляд, проведений протягом трьох візитів, має становити в середньому 169,04 злотих (1180 грн). Запропоновані суми переважно відповідають стягуваним за аналогічні послуги в Австралії та США (табл. 2).

Особливість подібних програм у країнах із значною участю громадського платника у охороні здоров’я полягає в тому, що залучення фармацевтів за відповідну плату розглядають не як ще одну статтю видатків, а як спосіб перерозподілу коштів з метою вищої економічної ефективності. Виконуючи суспільно-корисну діяльність, фармацевти одержують право на частину загальних коштів, виходячи з оцінки результативності або витрат робочого часу (див. табл. 2).

Наприклад, у США законодавчо затверджено, що бенефіціари частини D Medicare безкоштовно отримують послугу «Medication Therapy Management» за умови наявності у пацієнта хронічного захворювання зі списку (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія тощо), отримання (2022 р.) мінімум 8 ліків та річних витрат на препарати, що відшкодовуються в рамках схеми, понад 4696 дол. США (CMS, 2021).

Дуже важко визначити критерії придатності для отримання послуги так, щоб її надання було економічно ефективним (Latif A., 2018). Адже багато що залежить від місцевих умов. Національна служба охорони здоров’я (NHS) Англії, що акумулювала великий досвід, тепер просто виділяє учасникам мережі первинної ланки платіж — «Network Participation Payment», пропорційний кількості населення, що обслуговується кожною з мереж первинної медичної допомоги (primary care network — PCN). При цьому кожна з 1250 англійських PCN із прикріпленими 30–50 тис. населення, до 2023–2024 рр. отримуватиме по 1,47 млн ​​фунтів на рік і зможе залучити ще більше клінічних фармацевтів, фізіотерапевтів, парамедиків, соціальних працівників. Документально це може бути оформлено у вигляді відшкодування витрат на додаткову робочу силу (Additional Roles Reimbursement Scheme).

Відмова від участі в послузі

З 1 квітня 2021 р. попередник SMR в Англії — огляд використання лікарських засобів (Medicine Use Review — MUR), що застосовувався з 2005 р., більше не відшкодовується, оскільки NHS не знаходить у ньому прийнятного співвідношення ціни та якості. Подібна ж доля спіткала і швейцарську Перевірку поліпрагмазії (Polymedication Check — PMC) у липні 2020 р. Дана послуга існувала 10 років, умовою її надання було застосування ≥ 4 рецептурних ліків протягом ≥ 3 міс (Messerli M. et al., 2016). Вартість відшкодовували за рахунок страхових компаній. Слід зазначити, що проблеми з вартістю/ефективністю виникали при запровадженні послуги в масовому порядку та відшкодуванні її вартості громадським платником. Звідси (як Англії) — поступове скорочення кількості можливих оглядів. Як рішення послугу включили до виплат загальними сумами (Global Sum) на адресу PCN (див. вище).

Пацієнти також можуть відмовлятися від подальших послуг. Підсумовуючи польські пілотні програми та зарубіжний досвід, польське МОЗ дійшло висновку, «наскільки складно утримати пацієнта у процесі надання фармацевтичної допомоги. Таким чином, фармацевти та власники аптек візьмуть на себе ризик неотримання винагороди за послуги, надані неналежним чином» (MZ, 2020). Отже, в якомусь сенсі буде навіть простіше, якщо послуги надаватимуть на умовах приватної ініціативи. Як зазначено у звіті іспанських експертів, лише документуючи, можна щось оцінити та виміряти (CGCOF, 2014). До речі, ця група оцінила проведення оглядів за 23,25 євро на пацієнта на місяць. Отже, або ініціатива «на власний страх та ризик», або копітке «вписування» нових послуг у загальний ландшафт охорони здоров’я.

Ще одна «точка входу». Випадок із реального життя

Отримувати послуги з охорони здоров’я в нашій країні — дуже витратний захід як з точки зору фінансів, так і організаційних зусиль. Не всі пацієнти знаходять прийнятний варіант, залишаючись віч-на-віч зі своїми проблемами. Наприклад, у Києві проживає хворий на туберкульоз, який вже повністю оглух внаслідок побічної дії ліків. Незважаючи на порушену функцію нирок та рецидивуючий тромбоз вен нижніх кінцівок, фтизіатр заочно призначає амінокапронову кислоту, оскільки у хворого є кровохаркання. У той же час сім’я хворого, що складається з нього самого та 20-річного сина, виконувати рекомендації лікаря первинної ланки з обстеження та лікування у стаціонарі відмовляється як нездійсненні. Батько та син платоспроможні та шукають варіанти по суті паліативної допомоги. Місцевий фармацевт, чиї рекомендації дозволили б пацієнтові отримати полегшення при мінімізації ризику побічних дій, можливо, зумів би звернути увагу первинної ланки на необхідність адаптованого до потреб пацієнта обслуговування. У той час, коли у нас так багато «покинутих» людей, дуже важливо, щоб представники соціально орієнтованих професій працювали спільно, стимулюючи та підтримуючи один одного. Можливо, доцільним та реальним є такий варіант: фармацевтичні огляди для вузького кола пацієнтів (відібраних за суворими критеріями) — за суспільний кошт, щоб підтримати формування пулу відповідних спеціалістів, а для більш широкого загалу — послуга на комерційній основі?

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!