Фармацевтична опіка під час відпуску рецептурних лікарських засобів має не менше значення, ніж безрецептурних, хоча у відповідних протоколах знайшлося місце майже винятково для останніх. Тим не менш, фармацевти мають необхідні компетенції, а застереження щодо особливостей використання наркотичних анальгетиків є дуже важливим та впливає на остаточний результат лікування. Справа в тому, що ані лікар, ані медсестра не мають часу з’ясовувати з хворими безліч проблемних питань, що виникають час від часу. У такому разі більше шансів бути успішною має тріада «медичний працівник (лікувально-профілактичний заклад) — пацієнт — фармацевт (аптека)».
Отже, пацієнт отримав рецепт та інформаційний лист про правила поводження з препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, недопущення їх використання не за медичним призначенням (затверджений наказом МОЗ від 7.08.2015 р. № 494). Чи не знаходиться він у полоні деяких хибних уявлень про шкідливість наркотичних анальгетиків та чи усвідомлює деякі специфічні ризики? Краще у цьому пересвідчитися.
А. Коли наркотичні анальгетики використовують відповідно до призначень лікаря (наприклад при хронічному болю), залежність рідко стає проблемою.
Б. Початок терапії наркотичними анальгетиками не означає вичерпання можливостей лікування у разі розвитку болю в майбутньому.
В. Побічні ефекти опіоїдів добре відомі та піддаються корекції. Питання запобігання їм та корекцію у разі виникнення потрібно обговорювати. Наприклад, більшості пацієнтів знадобиться профілактика запорів.
Г. Опіоїди з обережністю слід застосовувати у пацієнтів, які одночасно отримують інші депресанти центральної нервової системи, включаючи седативні або снодійні, інші транквілізатори (бензодіазепіни або лікарські засоби з подібною до бензодіазепінів дією), м’язові релаксанти, антигіпертензивні препарати та алкоголь.
Д. Раптове припинення лікування або застосування опіоїдів може спричинити розвиток абстинентного синдрому, іноді синдром відміни може розвиватися в періоди між прийомами доз.
Вибір конкретного опіоїда зазвичай базується на фармакокінетичних факторах, таких як бажаний шлях введення, тривалість дії, особливості метаболізму і розвиток побічних ефектів. У вітчизняних реаліях він обмежений номенклатурою доступних наркотичних анальгетиків (табл. 1). Слід пам’ятати, що для часткових агоністів (бупренорфін) та змішаних агоністів/антагоністів опіоїдних рецепторів (налбуфін) характерні «стельові ефекти» (ceiling effect), тобто відсутність посилення ефекту (згладження кривої доза/ефект) при підвищенні доз:
- у бупренорфіну — щодо пригнічення дихання, але не вираженості аналгезії (Dahan A., 2006);
- у налбуфіну — як щодо дихання, так і стосовно аналгезії (Waldman S.D., 2007).
Такі препарати, як бупренорфін та налбуфін, відповідно, частковий агоніст та агоніст/антагоніст опіоїдних рецепторів, можуть викликати симптоми так званої прискореної абстиненції (precipitated withdrawal) у пацієнтів, що вже отримують опіоїди. Зв’язуючи опіоїдні рецептори та збуджуючи їх лише незначною мірою (створені для боротьби з опіоїдною залежністю), ці ліки заважають приєднанню чистих агоністів. Тому лише досвідчені лікарі використовують ці препарати на фоні тривалої терапії опіоїдами. Існує небезпека, що пацієнт, який уже отримує певні наркотичні анальгетики, вдасться до самостійного прийому вищезазначених ліків. Виписують їх на звичайних бланках № 1, тому подібні ризики є маловідомими.
| Назва, тип щодо до μ-рецепторів | Період напіввиведення (год) за різних шляхів введення* | Особливості фармакодинаміки |
| Бупренорфін, частковий агоніст μ- та κ-рецепторів | TM*: 24–35.ВВ і ВМ: 1,2–7,2, майже не змінюється при нирковій недостатності | Часткова блокада μ-рецепторів без їх збудження зменшує розвиток ейфорії |
| Фентаніл, чистий агоніст переважно μ-рецепторів | ТД: 20–27, при нирковій недостатності подовжується, відносно безпечний для хворих, що не перебувають на діалізі | Високоліпофільний, легко долає гематоенцефалічний бар’єр; ТД дозування повторюють кожні 72 год |
| Морфін, чистий агоніст μ- та меншою мірою — κ-рецепторів | ВВ: 2.5–3.НВ: 2–4, з великою обережністю при нирковій недостатності | При пероральному введенні утворюється нейротоксичний метаболіт норморфін, виведення якого є сповільненим при нирковій недостатності |
| Налбуфін, агоніст κ- та антагоніст μ-рецепторів | ВВ і ВМ: 5, подовжується при нирковій недостатності, застосовують з обережністю | Антагоністична дія на µ-рецептори може сприяти усуненню побічних ефектів інших опіоїдів (пригнічення дихання, затримка сечі, нудота, свербіж) |
| Оксикодон, чистий агоніст κ-, μ- та δ-рецепторів | ПВ: 4-5, подовжується при нирковій недостатності, застосовують з обережністю | Активність по відношенню до κ-рецепторів покращує дію при вісцеральному болю |
| Трамадол, агоніст μ- та меншою мірою κ- та δ-рецепторів, інгібітор зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну | НВ: 5–8, подовжується при нирковій недостатності, застосовують з обережністю | Знижує судомний поріг, ризик побічних ефектів є нижчим порівняно зі звичайними опіоїдами |
Надходження ліків в якості гуманітарної допомоги призводить і до інших неприємних ситуацій. Наприклад, у деяких сусідніх країнах препарати кодеїну та оксикодону також виписують звичайним чином і вони потрапляють до нас на загальній основі. Випадковий прийом оксикодону одним з паліативних пацієнтів ледь не коштував йому життя з причини раптової зупинки дихання. Тож, у зв’язку з тим, що на фоні терапії опіоїдами може виникати проривний біль, слід передбачити додатковий прийом наркотичного анальгетика у кількості 10–20% від добової дози кожні 1–4 год та попередити про це пацієнта, який не повинен судомно хапатися за будь-які знеболювальні засоби.
Є ще такий важливий момент, як еквівалентні дози наркотичних анальгетиків. Слід застерегти від вільного, і, особливо, механічного трактування цього поняття, бо встановлені показники є лише орієнтовними (табл. 2).
| Зміна з на | Морфін п/о | Морфін п/ш | Морфін в/в | Морфіну сульфат | Оксикодон п/о | Фентаніл т/д |
| Морфін п/о** | 2:1 | 1:0,31 | 1:1 | 1,3–1,5:1 | 70–78:1*** | |
| Морфін п/ш | 1:2 | 1:2,4 | ||||
| Морфін в/в | 1:3 | 28:1 або 48:1 (нижчі або вищі дози морфіну в/в відповідно) | ||||
|
Морфіну сульфат
|
1:1 | 2,4:1 | ||||
| Оксикодон п/о | 1:1,5 | |||||
| Фентаніл т/д | 1:70–1:78 |
Також для запобігання ризику для життя пацієнта рекомендовано спочатку підібрати дозу опіоїда з короткою дією (наприклад морфіну), а потім вже застосовувати фентаніл у формі пластирів, визначивши дозу по таблиці, що наведено в інструкції для медичного застосування лікарського засобу.
На практиці рекомендують знизити табличну дозу на 25–50% для початкового призначення (за винятком фентанілу у трансдермальних системах) і додатково підвищити або знизити її на 10–30% залежно від клінічного контексту (Treillet E. et al., 2018). Запропоновано також безпечніший спосіб, згідно з яким дозу наркотичного анальгетика знижують поступово (на 10–25% за тиждень), а дозу іншого повільно підвищують (титрують), починаючи з тієї, яку зазвичай використовують у тих, хто ще не приймав опіоїди (Webster L.R., Fine P.G., 2012). Для такого поступового переходу, як правило, потрібно 3–4 тиж.
Допомогти лікареві та пацієнтові у підборі та поступовому підвищенні доз, попередити та коригувати побічні реакції, проривний біль тощо — це справжнє покликання фармацевта. Прикро, коли на практиці в аптеках «плутаються у трьох соснах», забуваючи про необхідність відпуску паліативним пацієнтам наркотичних анальгетиків у кількості, передбаченій для п’ятнадцятиденного курсу лікування, згідно з індивідуальною потребою, або не враховують винятки, передбачені Наказом МОЗ № 360, коли «дозволяється виписувати в рецепті 1 упаковку, але не більше 50 таблеток» у разі «надходження зазначених у нормах відпуску лікарських засобів в оригінальних упаковках, що містять більшу кількість таблеток, ніж зазначена в нормах відпуску». У випадках, що викликають сумнів, краще зв’язатися з лікарем.
асистент кафедри паліативної та хоспісної
медицини Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика,
Дар’я Полякова
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим